罗 化，袁跃西，彭建明

·短篇论著·

胸膜摩擦与滑石粉单用或联用固定对肺大疱微创切除术患者的影响研究

罗 化，袁跃西，彭建明

目的 探究胸膜摩擦与滑石粉单用或联用固定对肺大疱微创切除术患者的影响。方法 选取长沙市中心医院胸外科2013年8月—2014年8月收治的行肺大疱微创切除术患者180例，按治疗方法不同分为A组、B组及C组，每组60例。A组患者术中行胸膜摩擦固定，B组患者术中行滑石粉固定，C组患者术中行胸膜摩擦+滑石粉固定。比较3组患者围术期临床指标(手术时间、术后插管时间、住院时间及镇痛药物使用情况)和术后并发症发生情况。结果 3组患者术后插管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者手术时间短于A组和C组(P<0.05)；A组患者住院时间长于B组和C组(P<0.05)；C组患者镇痛药物使用频率高于A组和B组(P<0.05)。3组患者肺炎及肺不张发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者高热发生率高于A组和B组(P<0.05)；A组患者胸腔积液和胸部残腔发生率均高于B组和C组(P<0.05)。结论 肺大疱微创切除术患者术中行滑石粉单用固定可有效缩短手术时间，加快术后康复进程，且不增加术后并发症发生率，应用价值优于胸膜摩擦单用和胸膜摩擦与滑石粉联用。

气胸；肺大疱微创切除术；胸膜固定术；滑石粉

自发性气胸是指肺实质或脏层胸膜在无诱因下自动破裂，进而引起胸膜腔内气体蓄积的一类胸外科常见疾病[1-2]。英国胸科协会最新临床诊疗指南认为，胸腔镜肺大疱切除联合术中胸膜固定应作为自发性气胸的首选治疗方案，其中胸膜固定对于气胸术后复发的预防作用已被广泛认可[3-5]；但国内外有关胸膜固定方案的选择存在较大争议[6]，且相关研究报道极少。本研究选取行肺大疱微创切除术患者180例，分别于术中行胸膜摩擦固定、滑石粉固定及胸膜摩擦+滑石粉固定，观察其对患者影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经X线和胸部CT确诊为自发性气胸；(2)肺萎缩<90%。排除标准：(1)术前行胸腔闭式引流者；(2)胸腔积液者；(3)胸腔粘连者；(4)有胸腔手术史者；(5)肺结核及肺癌者。

1.2 一般资料 选取长沙市中心医院胸外科2013年8月—2014年8月收治的行肺大疱微创切除术患者180例，按治疗方法不同分为A组、B组及C组，每组60例。3组患者性别、年龄及病变位置比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究方案经长沙市中心医院伦理委员会审议通过，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

注：a为F值

1.3 治疗方法 A组患者术中行胸膜摩擦固定，B组患者术中行滑石粉固定，C组患者术中行胸膜摩擦+滑石粉固定，具体如下：全部患者于全身麻醉后以健侧卧位行气管插管单肺通气，于患侧第3、6及7肋间，腋前、中及后线作小切口，置入胸腔镜及操作器械。术中行胸腔探查术后采用切割吻合器切除直径较大的肺大疱，结扎或电凝直径较小的肺大疱；A组患者术中以无菌纱布摩擦胸膜直至壁层出现点状渗血；B组患者以消毒无菌滑石粉10 g加入氯化钠注射液100 ml制备成混悬液均匀喷洒于胸腔；C组患者则在行胸膜摩擦后再以滑石粉混悬液喷洒于胸腔。手术完成后放置胸腔引流管并关闭胸腔，如出现肺不张、胸部残腔等需连接负压引流瓶，直至肺部完全复张。

1.4 观察指标 (1)记录患者围术期临床指标，包括手术时间、术后插管时间、住院时间及镇痛药物使用情况；术后拔管指征为胸腔引流量<100 ml/d，胸腔积液清亮透明，呼吸音清晰，X线显示肺部完全复张且无积气积液；出院指征为呼吸音清晰，X线显示肺部完全复张且无积气积液[7]；镇痛药物应用为每次给予哌替啶50 mg+盐酸异丙嗪25 mg。(2)记录患者术后并发症发生情况，包括高热(>38.5 ℃)、胸腔积液、胸部残腔、肺炎及肺不张。

2 结果

2.1 3组患者围术期临床指标比较 3组患者手术时间、住院时间及镇痛药物使用频率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者术后插管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者手术时间短于A组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者住院时间长于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者镇痛药物使用频率高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 3组患者围术期临床指标比较

注：与B组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

2.2 3组患者术后并发症发生情况比较 3组患者高热、胸腔积液及胸部残腔发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者肺炎及肺不张发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者高热发生率高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者胸腔积液和胸部残腔发生率均高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 3组患者术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications among the three groups

组别例数高热胸腔积液胸部残腔肺炎肺不张A组6031(51.67)a7(11.67)10(16.67)2(3.33)1(1.67)B组6033(55.00)a1(1.67)b2(3.33)b2(3.33)1(1.67)C组6049(81.67)2(3.33)b3(5.00)b1(1.67)1(1.67)χ2值9.2712.338.141.630.00P值<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

注：与C组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05

3 讨论

流行病学研究显示，自发性气胸术后行胸腔闭式引流远期复发率为30%～40%[8]。近年来外科腹腔镜手术已被大部分临床指南确认为临床治疗自发性气胸的“金标准”，且术中行胸膜固定有助于降低术后复发风险[9-10]。

滑石粉属于临床常用的化学性硬化剂和胸膜固定剂，已有研究显示，肺大疱切除术中应用滑石粉固定术后自发性气胸复发风险可降低20%～35%；但部分学者认为其可能诱发腹部炎症、低氧血症及急性呼吸窘迫综合征，且存在一定致癌风险[11]。欧洲多个多中心前瞻性临床试验未发现因滑石粉固定导致的急性呼吸窘迫综合征，这可能与欧洲医院所用滑石粉颗粒直径(24～36 μm)较美国医院所用(10～15 μm)更大有关[12]；同时在有关滑石粉可诱发急性呼吸窘迫综合征的临床试验中，医生在应用滑石粉混悬液时患者胸壁血管多已损伤，导致小颗粒易进入血液循环，笔者认为这亦可能导致急性呼吸窘迫综合征发生风险升高。目前有关滑石粉胸膜固定用量并无明确标准，临床试验中2～15 g均有应用[13]。同时国外学者进行的近远期随访研究显示，滑石粉胸膜固定对于自发性气胸患者术后5年肺功能无明显影响，且术后6个月可见肺通气总量、一秒用力呼气量等轻度减少[14]。大样本临床试验发现，滑石粉不会增加患者胸肺部恶性肿瘤发生风险[15]。而针对滑石粉应用有可能导致胸膜粘连这一问题，有研究证实行滑石粉胸膜固定胸部手术患者二次胸腔镜手术时，相较于未行胸膜固定者未见胸膜粘连程度加重或概率增加，且术中应用滑石粉有助于胸膜修复及血管化[16]。

本研究结果显示，B组患者手术时间明显短于A组和C组，A组患者住院时间明显长于B组和C组；A组和B组患者镇痛药物使用频率明显低于C组，提示相较于联合应用固定方案，术中单用滑石粉或胸膜摩擦固定用于肺大疱微创切除术患者可明显减少手术时间和住院时间，降低镇痛药物应用量。A组和B组患者高热发生率明显低于C组；B组患者胸腔积液和胸部残腔发生率最低，表明相较于胸膜摩擦单用或联合应用固定方案，滑石粉单独固定有助于预防肺大疱微创切除术患者术后并发症的发生，安全性更符合临床需要。本研究中未发现急性呼吸窘迫综合征，笔者认为这与所用滑石粉颗粒较大有关；联合固定方案中术后发热发生率和镇痛药物应用频率明显增加，亦可能增加急性呼吸窘迫综合征发生率，因此不推荐其用于常规胸膜固定。

综上所述，肺大疱微创切除术患者术中单用滑石粉固定可有效缩短手术时间，加快术后康复进程，且不增加术后并发症发生风险，应用价值优于胸膜摩擦单用和胸膜摩擦与滑石粉联用。但鉴于研究入选样本量少、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论还有待进一步临床试验确证。

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(本文编辑：毛亚敏)

Impact of Single or Joint Use of Pleural Friction or Talcum Powder on Postoperative Patients Undergoing Pulmonary Bulla Minimally Invasive Resection

LUOHua，YUANYue-xi，PENGJian-ming.

DepartmentofChestSurgery，ChangshaCenteralHospital，Changsha410004，China

Objective To investigate the impact of single or joint use of pleural friction or talcum powder on postoperative patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection.Methods From August 2013 to August 2014，a total of 180 postoperative patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection were selected in the Department of Chest Surgery，Changsha Centeral Hospital，and they were divided into groups A，B and C according to therapeutic methods，each of 60 cases.Patients of A group were given pleural friction only during surgery，patients of B group were given talcum powder only during surgery，while patients of C group were given pleural friction combined with talcum powder during surgery.Surgery duration，tracheal intubation time after surgery，hospital stays and usage of analgesic drugs and incidence of postoperative complications were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of tracheal intubation time after surgery was found among the three groups(P>0.05)；surgery duration of B group was statistically significantly shorter than that of A group，C group，respectively(P<0.05)；hospital stays of A group was statistically significantly longer than that of B group，C group，respectively(P<0.05)；the usage rate of analgesic drugs of C group was statistically significantly higher than that of A group，B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of pneumonia or pulmonary atelectasis was found among the three groups(P>0.05)；the incidence of hyperpyrexia of C group was statistically significantly higher than that of A group，B group，respectively(P<0.05)；the incidence of pleural effusion and chest residual cavity of A group were statistically significantly higher than those of B group，C group，respectively(P<0.05).Conclusion Single use of talcum powder during surgery can effectively shorten the surgery duration，quicken the postoperative rehabilitation process of patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection，without increasing the incidence of postoperative complications，has better clinical effect than single use of pleural friction or joint use of pleural friction and talcum powder.

Pneumothorax；Pulmonary bulla minimally invasive resection；Pleurodesis；Pulvis talci

410004湖南省长沙市中心医院胸外科

罗化，袁跃西，彭建明.胸膜摩擦与滑石粉单用或联用固定对肺大疱微创切除术患者的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：75-77.[www.syxnf.net]

R 561.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.022

2015-03-21；

2015-06-03)

Luo H，Yuan YX，Peng JM.Impact of single or joint use of pleural friction or talcum powder on postoperative patients of pulmonary bulla minimally invasive resection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：75-77.