田 雨

·医学循证·

呼吸机管路更换频率与呼吸机相关性肺炎关系的Meta分析

田 雨

目的 分析呼吸机管路更换频率与呼吸机相关性肺炎(VAP)的关系。方法 计算机检索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE 、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据、维普网中2000年1月—2012年10月发表的关于呼吸机管路更换频率与VAP关系的随机对照试验，比较不同呼吸机管路更换频率患者VAP发生率。结果 最终共有11篇文献纳入Meta分析，共包含17 486例患者。Meta分析结果显示，呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率比较，差异无统计学意义〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕；呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率比较，差异亦无统计学意义〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕。结论 与呼吸机管路更换频率为2、3、7次/周者相比，呼吸机管路更换频率为1次/周者VAP发生率未见明显增加或减少。

肺炎，呼吸机相关性；Meta分析；呼吸机管路更换频率

机械通气患者呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated penumonia，VAP)发生率约为23.1%，研究表明，并发VAP的机械通气患者死亡风险是无VAP的机械通气患者的2.69倍[1]。此外，VAP的发生还会增加机械通气患者ICU入住时间、机械通气时间及住院费用等。目前，关于呼吸机管路更换频率与VAP发生关系的研究结论报道并不一致，雷志坚等[2]研究认为，随着呼吸机管路使用时间的延长，管道内细菌菌落数量明显增多，应每天更换、消毒呼吸机管路；章渭方等[3]研究认为，每7 d更换1次呼吸机管路较每天/每2 d更换1次呼吸机管路能有效降低VAP发生率。可见，呼吸机管路更换频率与VAP的关系临床研究结论不一。本研究对2000年以来发表的关于呼吸机管路更换频率与VAP关系的文献进行Meta分析，以提供循证证据，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 采用计算机检索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据、维普网等数据库，检索词包括“ventilator circuit changes”“ventilator-associated penumonia”“呼吸机管道”“呼吸机相关性肺炎”“更换时间”“更换频率”等，文献发表时间限定为2000年1月—2012年10月，文献语种限定为英文或中文，排除信件、综述、评论、病例报告类文章。同时根据检索到的文献情况辅以手工检索、文献追溯等。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究内容涉及呼吸机管道更换频率与VAP间的关系；(2)研究对象符合VAP诊断标准；(3)研究类型为完全随机对照试验或虽未明确指出为随机对照研究，但组间基线资料完整，具有可比性。排除标准：重复发表、未提供原始数据及质量较差文献。

1.3 文献质量评价方法 由两位评价者对纳入文献进行数据提取及质量评价，出现分歧时经讨论解决，文献质量评价标准参照Cochrane RCT质量评价标准，包括以下几个方面：(1)随机分配方法：随机分配序列的产生是否正确；(2)分配方案隐藏：分配方案的隐藏是否完善；(3)盲法：盲法是否完善；(4)有无失访或退出，有失访或退出时原因是否描述清楚。文献满足上述4条质量评价标准则提示该文献存在偏倚的可能性最小，文献质量等级为A级；文献仅满足上述1条或部分满足多条质量评价(即不确定)标准则提示该文献存在中等偏倚可能性，文献质量等级为B级；文献完全不满足上述1条或多条质量评价标准，未采用随机、隐藏、盲法或所用方法不正确则提示该文献存在高度偏倚可能性，文献质量为C级。

1.4 统计学方法 采用Rev Man 4.2软件进行Meta分析，合并效应量以优势比(OR)及其95%可信区间(CI)表示。各文献间异质性的分析采用χ2检验，以P>0.10表示文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；以P≤0.10表示文献间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；各文献间统计学异质性过大时则采用描述性分析；通过绘制漏斗图以评价文献发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征及质量评价 根据文献纳入及排除标准，最终共有11篇文献纳入Meta分析[3-13](文献筛选流程见图1)，共包含17 486例患者，呼吸机管路更换频率分为1次/周(每7 d更换1次)、2次/周(每3～4 d更换1次)、3次/周(每2 d更换1次)、7次/周(每天更换1次)。纳入文献一般特征详见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的一般特征及质量评价

Table 1 General characteristics of included literatures

注：-表示无相关数据

2.2 呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率比较 由于呼吸机更换频率7次/周患者例数较少，故与呼吸机更换频率3次/周患者进行合并，共7篇文献[3，5-6，8，10-11，13]比较了呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率，各文献间存在统计学异质性(P=0.04，I2=55.6%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率比较，差异无统计学意义〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08，见图2〕。绘制漏斗图发现，因纳入文献数量较少而难以判断漏斗图是否对称及是否存在发表偏倚(见图3)。

图2 呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率比较的森林图

Figure 2 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

2.3 呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率比较 共5篇文献[4，7，9，11-12]比较了呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率，各文献间无统计学异质性(P=0.47，I2=55.6%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23，见图4〕。绘制漏斗图发现，因纳入文献数量较少而难以判断漏斗图是否对称及是否存在发表偏倚(见图5)。

图3 纳入文献发表偏移的漏斗图

图4 呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率比较的森林图

Figure 4 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

图5 纳入文献发表偏移评价的漏斗图

3 讨论

随着医学技术的进步，呼吸机被越来越广泛地应用于危重患者的临床抢救，VAP是呼吸机治疗患者的严重并发症之一，严重影响患者治疗、康复及预后。VAP是指机械通气后48 h至拔管后48 h内出现的肺实质感染，根据VAP发病时机械通气时间可将VAP分为早发型VAP(机械通气时间<4 d)和晚发型VAP(机械通气时间≥5 d)。研究表明，由于诊断标准及研究对象群体差异，VAP发生率为9%～70%。VAP易造成脱机困难、住院时间延长、住院费用增加[14]，严重者可危及患者生命安全，甚至导致死亡。因此，VAP已引起医务工作者重视，对VAP病原学及危险因素的研究也逐渐深入。

目前，关于呼吸机管路更换频率与VAP的关系，不同的研究有不同的结果[15]。王晓萍等[16]通过对11例呼吸衰竭患者机械通气3、4、5 d后呼吸机管路带菌情况进行检测发现，5 d后呼吸机管路细菌阳性率明显升高。章渭方等[3]研究认为，由于呼吸机管路易被胃反流物及咽喉部细菌污染，因此频繁地更换呼吸机管路会增加肺部感染概率。王凤静等[17]通过对45例无创机械通气患者1、2、3、7 d呼吸机管路菌落数量进行分析发现，呼吸机面罩和呼吸机管路可以每周更换1次，而对于条件致病菌感染机会较多者则需每天更换呼吸机管路并消毒。吴海峰等[18]对20家三甲医院ICU进行调查发现，呼吸机管路更换频率为1次/1～7 d，其中10家医院ICU呼吸机管路更换频率为1次/1～7 d。

吴爱萍等[19]通过对2001年以前发表的关于呼吸机管路更换频率与VAP关系的文献报道进行荟萃分析发现，呼吸机管路更换频率为1次/7 d患者与1次/2～3 d患者VAP发生率间无明显差异，呼吸机管路更换频率为1次/7 d患者与1次/>2周患者VAP发生率间亦无明显差异。本研究通过对2000年1月—2012年10月发表的呼吸机管路更换频率与VAP关系的文献报道进行Meta分析发现，呼吸机管路更换频率3、7次/周与1次/周患者VAP发生率间无明显差异，呼吸机管路更换频率2次/周与1次/周患者VAP发生率间亦无明显差异。笔者据此推测，虽然呼吸机管路菌落数量会随着机械通气时间延长而增多，但如若频繁更换呼吸机管路反而会使管路中冷凝水流向气管插管，从而导致定植菌落感染，容易引发VAP，每周更换1次呼吸机管路可能更符合安全与经济标准[5]。

本研究纳入文献中较多未明确说明随机分组方法，文献质量一般且有可能存在发表偏倚，因此所得Meta分析结果可靠性不是很强，证据等级不是很高，仍待更多的更高质量RCT进行验证。

【编后语】

Cochrane系统评价手册强调指出，循证医学应与时俱进，根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价。2012年，吴爱萍等已对2001年以前发表的关于呼吸机管路更换频率与呼吸机相关性肺炎关系的文献报道进行了过荟萃分析，本Meta分析纳入的是2000—2012年的相关文献，是对原有结果的更新和完善。但鉴于呼吸机管路更换频率与呼吸机相关性肺炎的关系各家报道见仁见智，结论不一，且循证医学实践过程中要求医生对患者诊断和治疗进行拍板时要结合“三要素”，即(1)参考当前所能得到的最好的临床研究证据，(2)参照医生临床经验和检查患者过程中所得到的第一手临床资料，(3)尊重患者的选择，因此，在临床实际中还需要根据临床证据等级及推荐级别、医生经验、患者意愿等确定呼吸机管路更换频率，以最大限度地减少呼吸机相关性肺炎的发生。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Relationship between Ventilator Circuit Changes and Ventilator-associated Pneumonia：A Meta-analysis

TIANYu.

DepartmentofRespiratoryMedicine，People′sHospitalofAnyueCounty，Ziyang642350，China

Objective To analyze the relationship between ventilator circuit changes and ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods A research was carried out on Cochrane Library，EMBase，MEDLINE，PubMed，Web of Science，CNKI，Wanfang data，VIP to selected RCTs about relationship between ventilator circuit changes and VAP，the dateline was from January 2000 to October 2012.The incidence of VAP was compared in patients with different ventilator circuit changes.Results No statistically significant differences of incidence of VAP was found between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕，nor was between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕.Conclusion Compared with patients with 2，3 or 7 times per week ventilator circuit changes，the incidence of VAP of patients with 1 time per week ventilator circuit changes does not obviously increased or decreased.

Pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis；Frequency of ventilator circuit change

642350四川省资阳市安岳县人民医院呼吸内科

田雨.呼吸机管路更换频率与呼吸机相关性肺炎关系的Meta分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：7-10.[www.syxnf.net]

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.002

发表年份文献质量等级VAP例数/总例数呼吸机管路更换频率1次/周 呼吸机管路更换频率2次/周 呼吸机管路更换频率3次/周 呼吸机管路更换频率7次/周章渭方[3]2004年B级3/30-9/3014/30王雪文[4]2011年A级19/5315/53--张萍[5]2010年A级16/26-16/28-Han[6]2001年B级8/972-38/2277-Samransamruajkit[7]2010年A级10/8812/88--Lien[8]2001年B级174/6213-225/7068-Hsieh[9]2010年A级8/506/46--Stroller[10]2003年B级0/143--2/146Xiong[11]2006年A级10/174/16-10/15唐淑景[12]2010年A级5/244/24--任国琴[13]2006年A级5/43-14/45-

2015-01-25；

2015-06-28)

Tian Y.Relationship between ventilator circuit changes and ventilator-associated pneumonia：a meta-analysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：7-10.