毛建川，黄 江，邹 俊，吕 琴，刘晓姝(.四川省岳池县人民医院呼吸科，四川 广安 638300；.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 6007)

支气管镜辅助诊断特殊类型肺癌的应用价值

毛建川1，黄 江2，邹 俊2，吕 琴2，刘晓姝2
(1.四川省岳池县人民医院呼吸科，四川 广安 638300；2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探讨支气管镜辅助诊断特殊类型肺癌的应用价值。方法 收集2012年8月至2014年8月在四川省人民医院就诊的支气管镜下无肿瘤直接征象的158例确诊肺癌患者资料。分析其支气管镜下表现及经支气管镜组织病理活检、刷片、灌洗液脱落细胞学检查结果。结果 本组患者支气管镜下表现主要以炎症为主，其次以管腔外压性狭窄为表现。经支气管镜的组织病理活检阳性率为15.19%，刷片阳性率为9.49%，灌洗液脱落细胞检查阳性率为4.43%，三者联合检查阳性率可达18.35%。结论 凡是有肺癌高危因素患者，即使支气管镜检查不典型，也需在可疑病变处行有创检查，进一步明确诊断，减少肺癌的漏诊或误诊。

支气管镜；特殊类型肺癌

肺癌的确诊标准是病理学检查，而获取病理学证据方法多样，病理标本有多种。随着支气管镜检查在临床的广泛应用，其在肺癌诊断中的临床价值得到肯定，尤其在诊断中央型肺癌时有重要价值。但一些特殊类型的肺癌，即支气管镜下无肿瘤直接征象的患者，在临床易造成漏诊或误诊。本文探讨支气管镜辅助诊断特殊类型肺癌的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月至2014年8月在四川省人民医院支气管镜下无肿瘤直接征象的门诊及住院158例患者，均通过手术、支气管镜下活检、肺穿刺活检确诊肺癌。其中男86例，年龄(60.2±11.2)岁；女72例，年龄(59.4±10.5)岁。所有患者均有吸烟或被动吸烟病史，影像学检查表现为片团影23例，软组织团块影135例。胸部CT上病灶分布情况：左肺上叶47例，左肺下叶26例，右肺上叶37例，右肺中叶12例，右肺下叶29例，双肺多个病灶7例。确诊肺癌病理分型：腺癌71例，非小细胞癌27例，小细胞癌15例，鳞癌33例，腺鳞癌12例。所有患者符合支气管镜检查适应证，无禁忌证，术前全部签署知情同意书。所有患者均接受支气管镜检查，并行活检、刷片、灌洗检查。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜检查前准备 ①术前检查患者血常规、凝血功能及心电图、胸片或胸部CT。检查当日空腹4 h以上；②麻醉方法：常规应用2%利多卡因10～15 ml超声雾化吸入15～20 min行喉部局部麻醉，当支气管镜进入声门后，根据患者对操作的耐受性情况追加2%利多卡因5～10 ml；③患者取仰卧位，吸氧，心电监护，监测心率、血压、呼吸频率、心电图及血氧饱和度，建立静脉通道以备抢救之需。

1.2.2 支气管镜检查及病理取材方法 检查前仔细阅读胸部CT片，明确病灶的解剖部位。常规行支气管镜检查，所有可疑病灶的病理取材方式共3种，取材操作顺序为支气管灌洗、保护性毛刷刷检、活检钳夹。每种方式取材后，有出血者则估计出血量，并采用局部喷洒去甲肾上腺素、凝血酶或高频电凝止血，完全止血后再继续其他方式病理取材。电子支气管镜：日本，奥林巴斯，BF-260型；一次性细胞刷：南京微创医学科技有限公司；MTN-BF系列无菌一次性内窥镜活体取样钳：南京微创医学科技有限公司；DRE型可控式吸痰管(德尔)；病理标本固定液：10%甲醛，载玻片；止血药物：1∶10000去甲肾上腺素，4 ℃生理盐水，常温生理盐水用作灌洗。

1.2.3 标本处理 活检获取的组织块放入装有10%甲醛固定液的专用标本瓶；毛刷刷检物均匀涂于载玻片并以95%乙醇液固定；支气管灌洗液收集在一次性可控痰杯中，专人将标本在30 min内送病理科检验。病理检验结果以查见癌细胞为阳性判断标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。率的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

158例患者经支气管镜下活检病理结果类型为黏膜慢性炎症125例，腺癌17例，黏膜慢性炎症伴异型细胞5例，黏膜慢性炎症伴异型细胞(不除外腺癌)4例，非小细胞癌4例，鳞癌3例。支气管镜刷片及灌洗查脱落细胞病理结果见表1。三种不同取材方法病理检查阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=10.45，P< 0.05)，见表2。进一步分析三种不同取材方式支气管镜下表现阳性率情况，见表3。

表1 158例患者经支气管镜刷片及灌洗检查病理结果 (n)

表2 三种不同取材方法病理检查阳性率比较

表3 三种不同取材方式支气管镜下表现阳性率情况 [%(n/n)]

3 讨论

肺部的恶性肿瘤因其生长方式不一而在影像学及内窥镜下的表现不同。对于有着典型直接肿瘤征象，如腔内生长、腔内阻塞、管壁浸润等情况易识别，也易确诊。而在影像学或内窥镜下只有或无间接肿瘤征象者，临床确诊难度较大，易造成漏诊[1，2]。

支气管镜是确诊肺癌的重要手段，但对于支气管镜下无肿瘤直接征象的特殊类型肺癌，支气管镜检查是否也能起到确诊肺癌的重要作用。本组研究针对此类患者，仍进行了常规支气管镜检查。结果发现在此类特殊类型肺癌，经支气管镜组织活检阳性率为15.19%，刷片阳性率为9.49%，灌洗检查阳性率为4.43%。相对有肿瘤直接征象患者的阳性率低[3]，考虑与肺癌生长方式、累及范围有关。对这些特殊类型的肺癌，在临床易漏诊，我们临床中应该引起足够重视，由于肉眼无法识别肿瘤侵犯范围，仍需在影像学病灶的解剖部位行组织病理学检查，不能仅凭个人临床经验判断，避免漏诊。

分析本组所有患者的支气管镜结果发现，镜下主要表现为管腔外压性狭窄(52/158)、黏膜炎症表现(67/158)、完全正常(39/158)，与报道的肺癌间接征象相符[1]。其中以黏膜炎症表现患者约占42%，其次以管腔外压性狭窄为表现约占33%，大约25%患者内窥镜下表现完全正常。我们更深入分析内窥镜下不同病变类型的三种检查方式的结果，发现以管腔外压性狭窄患者的阳性率明显高于以炎症为表现或内镜正常表现患者，活检阳性率为30.77%、刷片阳性率为15.38%、灌洗检查阳性率为7.69%。对于内镜下完全正常的患者三种检查方式的阳性率都偏低。活检及刷片为5.12%，灌洗检查仅为2.56%。以炎症为表现患者的检出阳性率居中。虽然经支气管镜三种检查方式的阳性率相对较低，但我们仍不能忽视常规支气管镜检查的价值，较少漏诊或误诊，多种检查方式联合可进一步提高阳性率。

本组研究还发现，组织活检病理结果中有5例为黏膜慢性炎症伴异型细胞、4例黏膜慢性炎症伴核异型细胞，不除外腺癌，刷片细胞学检查有9例查见核异型细胞，5例灌洗检查查见核异型细胞，但最终这些患者确诊为肺癌。因此在临床中，检查发现核异型细胞，尤其是具有吸烟、肿瘤家族等高危因素患者，我们应尽量采取多种方式进一步确诊。如重复支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等，减少漏诊。

随着新的介入呼吸病学技术发展，对于特殊类型肺癌的确诊有了更多的选择方式。对于病灶位于中央近气道的原发性肺癌，在常规支气管镜无法诊断时，EBUS-TBNA是敏感的、安全有效的获取病理诊断的方法[4，5]。同时超声内镜在腔外病变确诊及肿瘤分期也有重要意义[6]。荧光支气管镜可提高对早期肺癌和支气管癌前病变的诊断水平[7]。而超细支气管镜的临床应用，能进入更多级别的支气管内，对肺外周或支气管远端的病变确诊有重要价值[8]。因此常规支气管镜检查对于肺癌高危人群的肺癌筛查、早期诊断有重要价值。

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1672-6170(2015)06-0125-03

2014-09-28；

2015-04-10)