刘 慧 高玉丽

1.四川省宜宾市第二人民医院超声检查科，四川宜宾 644000；2.四川省泸州医学院附属医院超声科，四川泸州 646000

妊娠高血压疾病是一种以高血压、蛋白尿及其他全身功能紊乱为特征的妊娠期特有的疾病，多发于妊娠 20 周后[1]。重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）时胎盘血管收缩，胎儿“心脑保护”等母体及自身因素导致胎儿右心前、后负荷均增大，心肌的缺氧加重，循环系统氧含量降低，最终导致右心功能减退。本研究旨在寻找一种便捷、准确的方法定量评价妊娠高血压子痫前期胎儿右室功能客观变化。评估妊娠高血压疾病对胎儿右心功能的影响，为临床积极预防和干预提供可靠的数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2014年6月于四川省宜宾市第二人民医院（以下简称“我院”）重度子痫前期孕晚期（孕龄＞28周）孕妇16例作为研究组，所有患者均符合第7版 《妇产科学》中重度子痫前期的诊断标准：妊娠20周后出现收缩压＞140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压＞90 mmHg，蛋白尿＞0.3 g/24 h 为轻度子痫前期。在此基础上伴有以下任意一项可诊断为重度子痫前期：①收缩压＞160 mmHg或舒张压＞110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或随机蛋白尿＞++；③持续性头疼或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常、心力衰竭；⑨胎儿生长受限或羊水过少，孕34周前发病。行胎儿超声心动图检查，胎儿心脏结构未见明显异常。研究组孕妇年龄18～42岁，平均（24.00±6.54）岁，住院病历均随访至产后。随机选取同期来我院行孕期健康体检的孕28+周健康孕妇50名作为对照组，年龄 22～39 岁，平均（28.00±3.54）岁，产检血压正常，尿蛋白检测阴性，无吸烟、嗜酒等不良习惯，无心脏肾脏疾病。两组孕妇年龄、孕龄及孕产次比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

比较分析两胎儿右心室Tei指数、等容收缩时间（ICT）、等容舒张时间（IRT）、右室射血时间（RVET）。研究组孕妇入院后积极给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗，比较分析治疗前及治疗后48、72 h胎儿右心室Tei指数。应用美国GE公司的VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，凸振探头频率2～5 MHz，选取胎儿心脏模式进行检查。应用《美国超声心动图学会胎儿超声心动图操作指南和标准》[2]，要求切面及顺序进行针对性的胎儿心脏检查。首先明确心轴与心尖指向（图1），排除胎儿心脏结构异常后，在四腔心切面使用局部放大功能，开启组织多普勒模式，将取样点定于三尖瓣前叶和右房室交界处（图2），取样线与三尖瓣环运动方向夹角小于20°。取样容积至2～4 mm，调节多普勒扫描速度至适当，以获得满意组织多普勒曲线图，明确 ICT、IRT、RVET（图 3），3 个连续的心动周期测量，测得取平均值，应用公式Tei=（ICT+IRT）/ET计算得到右室组织多普勒Tei指数。

图1 心轴及心尖方向图

图2 三尖瓣前叶和右房室交界处

图3 胎儿心脏彩色多普勒曲线图

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右心室Tei指数及相关参数比较

研究组右心室Tei指数较对照组明显增高，差异有高度统计学意义（P＜0.01），研究组ICT及IRT值均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；与对照组比较，研究组RVET值降低，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 1。

表1 两组胎儿右心室Tei指数及相关参数比较（x±s）

2.2 重度子痫前期患者治疗前后Tei指数变化情况

16例重度子痫前期患者入院积极治疗后，3例治疗后48 h内终止妊娠，2例重患者治疗后右心室Tei指数无明显变化，余11例患者经治疗后48 h胎儿右心室 Tei指数为（0.46±0.05），较治疗前（0.49±0.06）降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后72 h胎儿右心室Tei指数为（0.44±0.03），较治疗前及治疗48 h后降低，且与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗后48 h比较，虽有所降低，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

子痫前期是妊娠特有的、最严重的产科高危疾病之一，严重时可引起胎儿心功能不全，甚至造成胎死宫内。本研究以针对妊娠高血压重度子痫前期胎儿右心功能评价，主要考虑到胎儿期右室是主要做功心腔，且胎儿期心壁僵硬容受性差，收缩时室壁缩短率低，舒张时心脏顺应性差，子痫前期胎儿心脏容量负荷和压力负荷增大时，心功能易受影响，因而可出现明显的右心室功能的变化。尽管胎儿左心也存在心肌缺氧和容量负荷增加的问题，但由于左心室后负荷由于“脑保护作用”不增加，反而有所减少，所以跟右心衰竭相比左心衰竭远较少出现[3]。因此，胎儿时期右心功能评价与成人左心功能的评价同等重要。胎儿时期卵圆孔、动脉导管的存在，决定了胎儿与成人不同的循环代谢方式，使其血流动力学变化远比成人更为复杂。那么，综合评价胎儿心脏的整体功能显得更为合理。

本研究通过测量胎儿右心室Tei指数作为胎儿右室综合功能的评价，即考虑到此方面，Tei指数由日本学者Tei经多年科研验证后于1995年提出。国外有学者对不同孕龄正常胎儿进行左右心室Tei指数进行分析，如Eidem等[4]将125例孕20～40周正常胎儿（胎儿组）左右心室Tei指数与152例平均年龄9.3岁的儿童（儿童组）的左右心室Tei指数进行对比分析发现，胎儿组及儿童组的左心室Tei指数分别为（0.36±0.06）和（0.35±0.03）；右心室 Tei指数分别为（0.35±0.05）和（0.32±0.03），两组比较差异无明显统计学意义（P＞0.05）。该研究表明，用于评价儿童心功能的Tei指数对于胎儿的心功能评价同样有效。Ghawi等[5]对420例，中晚孕不同孕龄胎儿的 ICT、IRT、ET进行测量，发现左右心室Tei指数随孕龄变化不明显。建立正常值范围，得出中晚孕胎儿左室Tei指数为（0.464±0.08）和右心室 Tei指数为（0.466±0.09），两者比较无统计学差异（P＞0.05）。也有学者将Tei指数用于高危胎儿的心功能检测[6-9]，发现Tei指数评价胎儿心功能具有重要的临床应用价值。以往的研究主要集中在妊娠高血压疾病孕妇心功能评价功能[10-11]，或者如眼动脉[12]等孕妇外周血管的影响，目前国内外对妊娠高血压胎儿研究较多的是脐动脉、大脑中动脉等血流参数变化，有学者注意到妊娠高血压疾病对胎儿主肺动脉频谱形态的改变，但对妊娠高血压疾病各不同时期胎儿心脏功能变化仍然缺乏全面、系统的评价及研究。孙志丹等[13]应用组织速度技术对34例妊高征患者及其胎儿心功能指数进行了定量研究，发现重度妊高征患者胎儿右心室Tei指数显著高于对照组。子痫前期重度不仅造成母体脏器损害，同时使胎儿心脏负荷增加，心功能受损。李天刚等[14]通过对92例妊娠高血压疾病患者胎儿右心室Tei指数和静脉导管血流参数进行了平行研究。发现静脉导管血流参数变化仅能代表妊娠高血压胎儿右室舒张功能变化情况，Tei指数才能评价妊娠高血压胎儿右室整体功能变化。本研究聚焦于孕28～34周的重度子痫前期孕妇的胎儿，考虑到越早出现的子痫对胎儿影响越大，且临床认为孕龄大于34周的重度子痫前期患者提早结束妊娠对胎儿更为有利，针对晚孕重度子痫前期治疗前后胎儿右心室Tei指数变化，量化评价了治疗前后胎儿右室功能，对临床提供更有价值的指导意义。多年来国内外多数学者评价不同状况下胎儿心脏整体功能时，仍在沿用较为传统的频谱多普勒Tei指数[15]。此技术可将取样门至于二尖瓣前瓣环，能够在同一个心动周期中，仅经过同一切面测量获得左室Tei指数；但由于右室内三尖瓣与肺动脉瓣不在同一平面上，因此不能在同一心动周期、同一切面获得右室流入道与流出道的血流频谱信号，而不利于右室ICT、IRT的同时测量，必须通过不同时间分别测量右室等容舒张末期到等容舒张早期的时间（a）及 ET 值（b），并通过（a-b）/b的计算方法才能获得Tei指数。心律不齐时，胎儿多普勒测量就可能会出现明显差异，从而导致结果的准确性降低。Acharya等[16]曾用速度多普勒和组织多普勒两种Tei指数获得方法，分别评价胎儿心室功能，发现两种方法存在差异，不能相互通用。本研究采用组织多普勒频移技术，剔除心腔内高频低振幅的血流频移信号，对低频、高振幅的胎儿心肌或房室瓣环运动产生的频移信号进行针对性的检测，对心肌及房室瓣环在整个心动周期的运动方向及速度做出实时显示。使右室IRT、ICT及ET值能够在同一心动周期获得，从而避免了因胎儿心律不齐对Tei指数测量的影响。

综上所述，研究组胎儿右心室Tei指数明显高于对照组，表明胎儿右室功能明显出现异常。治疗后胎儿右心室Tei指数虽然有所降低，但仍明显高于对照组。表明重度子痫前期胎儿右心整体功能在一定程度上受损较重，且恢复较慢。

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