左汴京，祝黎伟，张 明，李敏菁

（河南省郑州市儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000）

超声在诊断小儿肠旋转不良并中肠扭转中的应用

左汴京，祝黎伟，张 明，李敏菁

（河南省郑州市儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000）

目的：探讨肠旋转不良并中肠扭转的超声表现。方法：回顾性分析我院2012年8月至2013年12月经手术证实的30例肠旋转不良并中肠扭转患儿的超声声像图。结果：超声疑诊肠旋转不良并中肠扭转30例，手术证实均为肠旋转不良伴肠扭转，其中肠管坏死穿孔1例，合并肠重复畸形1例，合并十二指肠隔膜1例。结论：“漩涡征”可作为超声提示肠扭转的依据，CDFI示漩涡征中心为动脉样频谱，周围见由内向外顺时针旋转的血流信号。腹部彩超是诊断肠旋转不良合并中肠扭转的首选检查方法。

肠扭转；肠系膜上动脉；肠系膜静脉；超声检查，多普勒，彩色

肠旋转不良是胚胎肠管发育过程中，肠管以肠系膜上动脉为轴的正常回转运动发生障碍，使肠管位置变异，肠系膜附着不全和异常腹膜索带，导致十二指肠、空肠受压和肠扭转等病变，常见于新生儿，发病率居新生儿上消化道梗阻首位。新生儿肠旋转不良易并发中肠扭转，急性中肠扭转严重者可造成绞窄性肠梗阻、肠坏死并危及生命。因此，及时、准确的诊断对预后非常重要。现对我院2012年8月至2013年12月经手术证实的30例肠旋转不良并中肠扭转患儿的临床及超声检查资料进行回顾性分析、总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男21例（70%），女9例（30%）；年龄 2 d～9岁，其中 20例 2～14 d，3例14～28 d，3例1～6个月，3例6个月～3岁，1例9岁。以呕吐就诊者29例（96.7%）；1例无呕吐、以反应差伴呼噜就诊，胃肠减压引流出黄色液体。呕吐患儿中胆汁性呕吐27例（占呕吐患儿93.1%），呕吐物为胃内容物2例，均为非喷射性；24例呕吐开始于新生儿期（0～28 d），0～7 d开始呕吐者23例（占呕吐新生儿95.8%），其中8例呕吐始于出生当天；4例伴便血者均发生于出生后16 d内，2例伴腹胀。大部分患儿有明显营养不良表现。30例均行二维超声及彩色超声检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU 22及Philips IE 33超声诊断仪，高频线阵探头（17MHz、11MHz）。患儿取仰卧位，先行上腹部横切面扫查，在胰腺位置探测到肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）根部，自此向下慢慢移动探头，直到二者消失为止，动态观察SMV和SMA的位置关系，在二维及彩色图像下观察SMV围绕SMA所形成的“漩涡征”，仔细观察SMV旋转的方向及圈数，注意鉴别声像特点相似的其他胃肠疾病。然后全腹常规扫查其余肠管，观察有无肠管扩张、肠壁增厚、肠蠕动情况。

2 结果

30例超声疑诊为肠扭转，经手术证实为肠旋转不良伴肠扭转，均为顺时针方向旋转，扭转180°～540°。30例超声均见胃及十二指肠降段中部及以上充盈扩张，胃内容物在胃与十二指肠之间移动。SMV与SMA关系异常（图1，2），SMV围绕SMA螺旋走行呈“漩涡征”，SMV旋转180°～540°。

术中肠扭转度数与超声观察比较：180°，超声诊断1例，手术证实；270°，手术证实2例，超声诊断5例，另3例误诊，手术证实扭转360°2例，450°1例；360°，手术证实 17例，超声诊断 16例，误诊 4例，误诊为270°2例，手术证实为540°2例；450°，手术证实2例，超声诊断3例，超声误诊2例，误诊为270°1例，手术证实为540°1例；540°，手术确诊8例，超声诊断5例，误诊3例，误诊为360°2例，450°1例。超声诊断肠扭转度数准确率为60%（18/30）。

肠管坏死穿孔1例，合并肠重复畸形1例，合并十二指肠隔膜1例。

3 讨论

肠旋转不良为肠管绕SMA旋转不全或异常而引起的一种先天性畸形，死亡率为10%～24%［1］。正常胚胎发育第6周时，由于肠管生长快于腹腔，腹腔不能容纳全部消化道，中肠被挤入脐腔内形成生理性脐疝。在第6～8周，脐腔内中肠以SMA为轴，逆时针旋转90°，十二指肠、空肠位于SMA右侧，盲肠、结肠位于SMA左侧。胚胎第10周，腹腔迅速增大，中肠退回腹腔，脐腔闭锁消失。中肠退回腹腔时近端空肠首先回退，盲肠、结肠随后，再逆时针旋转180°，十二指肠、空肠绕过SMA的后方，转至其左侧，形成十二指肠、空肠曲，由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于L1椎体左侧，空回肠跟随旋转后，位于腹腔中部。盲肠、结肠逆时针旋转至右上腹部肝下方。直至妊娠终止前，完成肠管发育的全部过程。胚胎期由于肠管发育障碍、脐孔过大和中肠回转不良等，导致肠管在腹腔内位置异常、肠管和肠系膜附着不全，异常腹膜索带压迫十二指肠，往往表现为肠梗阻，这些肠旋转不良的病理变化和并发症是婴儿就诊的主要原因［2-4］。

图1 男，4 d，以“呕吐4 d”就诊 图1a 肠系膜上动脉（SMV）及肠系膜围绕肠系膜上静脉（SMA）旋转所形成的“漩涡征” 图1b SMV围绕SMA旋转所形成的环绕血流 图2 女，6 d，以“呕吐3 d”就诊 图2a SMV及肠系膜围绕SMA旋转所形成的“漩涡征” 图2b SMV围绕SMA旋转所形成的环绕血流

有报道［1，5-6］表明，肠旋转不良有60%～80%会在新生儿期出现症状。本组在新生儿期出现症状者24例，占全部患儿的80%，与报道一致。多数患儿开始喂奶时正常，3～5 d开始呕吐，本组30例中23例0～7 d开始呕吐，出生当天者8例。最初吐奶，继之呕吐黄绿色或碧绿色胆汁，若患儿同时伴有肠闭锁，呕吐可能出现的更早，本组1例（3.33%）十二指肠隔膜患儿呕吐始于出生当天。1例（3.33%）肠重复畸形。1例（3.33%）腭裂、房间隔缺损。4例（13.33%）伴有便血者均发生于出生16 d内。2例（6.67%）伴腹胀。

肠旋转不良的超声表现为胃及十二指肠降段中部及以上扩张，胃内显示正常的气体回声和胃内潴留液体回声，并可显示胃内容物在胃与十二指肠之间往返，而降部下部以下肠腔变窄。本组30例均有胃内液体回声。肠管、肠系膜及SMV围绕SMA顺时针旋转，肠扭转90°～720°或更多［7］，以扭转360°最多见，本组17例（术中）扭转360°，占肠扭转患儿的56.67%。本组超声判断旋转度数准确率60%，与我院之前的统计数据［8］接近。由于系膜血管绞窄，造成肠管的缺血、坏死，本组患儿并发肠管坏死穿孔1例，发生于出生16 d就诊、扭转360°，术前有便血，呕吐症状出现于13 d前。另3例有便血的患儿，就诊时呕吐发生于7 d前，3例均未发生肠管坏死穿孔，及时就诊可挽救肠管。彩色多普勒超声可在系膜上血管的根部测及螺旋样包块，中央为SMA，周围是肠系膜及SMV形成的分层样结构［9-11］，即“漩涡征”（图 1a，2a），此征象是中肠扭转的特征性改变［12］。彩色超声多普勒检查可见漩涡征中心为动脉样频谱，周围呈由内向外顺时针旋转的血流信号，周边可见多层旋转样血流信号，代表SMA、SMV的分支和属支随肠系膜而旋转（图1b，2b）。 文献报道［13-14］，肠旋转不良时肠系膜血管的位置改变超声诊断敏感率为100%；“漩涡征”诊断肠扭转的准确率可达100%。也有报道［15］，彩超诊断准确率为96.4%。

文献报道［16-17］，上消化道造影对本病诊断的敏感率达95%，确诊率86%，此外，超声、CT、MRI有助于诊断［18-20］。但有学者［18］认为，上消化道造影容易导致婴幼儿吸入性肺炎、加重十二指肠梗阻甚至发生肠穿孔，应慎用。CT花费大，且有辐射，不宜作为新生儿肠旋转不良的首选检查方法。随着高频超声的发展，彩色超声多普勒已逐渐成为诊断该病的首要检查手段［6，21-22］。

总之，高频彩色多普勒超声安全可靠、快速、无辐射，对中肠扭转的诊断具有较高的特异性和敏感性，对治疗方案的选择及预后判断有重要价值。因此，临床怀疑中肠扭转的患儿应首选高频超声彩色多普勒超声进行检查。

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2014-08-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.031

祝黎伟，E-mail：380461999@qq.com。