范江荣蔡林张柘郑勇游景扬

切开复位双钢板内固定治疗复杂肱骨髁间骨折

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目的 探讨切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效。方法 2009年1月～2012年6月，通过后正中切口，经尺骨鹰嘴截骨或游离肱三头肌两侧入路，行切开复位内外侧双钢板内固定治疗复杂肱骨髁间骨折21例，根据AO分型：C2型13例，C3型8例。结果 根据Mayo肘关节功能评分标准：优5例，良12例，中3例，差1例，优良率为80.9%。结论 切开复位双钢板治疗肱骨髁间骨折，固定牢靠，力学性能稳定，能够早期功能锻炼，是治疗肱骨髁间骨折的较好方法。

肱骨；双钢板；切开复位

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，此类骨折常呈粉碎性，闭合复位困难，开放复位缺乏有效的内固定，处理不当会导致肘关节僵硬、挛缩、异位骨化等多种并发症，笔者对我科自2009年1月～2012年6月利用双钢板治疗的21例复杂肱骨髁间骨折进行回顾性分析，取得较好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例，女5例；年龄17～52岁，平均38岁；致伤原因：高处坠落摔伤11例，交通伤10例；根据 AO分型：C2型13例，C3型8例；本组患者均为闭合性损伤，术前尺神经损伤1例，骨筋膜室综合症1例，伴多发骨折3例。受伤至手术时间1～14天，平均6.3天。

1.2 手术方法

采用臂丛或全麻，患者平卧位，上臂近端上气囊止血带，患肢置于胸前，取肘后正中切口，显露并保护尺神经，尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌两侧入路，显露肱骨两侧髁、髁间及远端关节面，骨折端显露后，首先将髁间骨折块复位克氏针临时固定，仔细复位关节面满意后，选择1～2枚4.0mm松质骨螺钉贯穿固定，使肱骨髁间骨折转变为髁上骨折，再复位髁上骨折，维持力线，纠正旋转，复位满意后内侧选用1/3管形钛板或内侧解剖锁定板固定，外侧选用重建钛板或外侧解剖锁定板固定，术中透视，螺钉应避免穿入远端关节面及关节软骨下，伤口常规放置负压引流管。尺骨鹰嘴截骨处用张力带克氏针钢丝固定。

1.3 术后处理

术后常规应用七叶皂苷钠消肿，必要时加用甘露醇脱水，24小时内抗生素预防感染，应用吲哚美辛预防异位骨化，术后第2天，拔出负压引流管，8例骨折粉碎严重 C3型患者采用支具或石膏固定2～3周，其余患者术后采用三角巾悬吊，术后1周起开始被动活动，2周后开始主动屈伸肘锻炼，术后6～10周根据X线结果开始力量恢复训练。

1.4 疗效判断

采用 Mayo肘关节功能评分标准[1]对其临床疗效进行评定，主要包括：疼痛45分：无疼痛，轻度疼痛 (偶尔疼痛)，中度疼痛 (偶尔疼痛，需服止痛药，活动受限)，重度疼痛：丧失活动能力；运动功能20分：运动弧在100°以上，运动弧在50～100°，运动弧在50°以下；稳定性10分：稳定(没有明显的内翻外翻不稳)，中度不稳(内外翻不稳＜10°)，明显不稳 (内外翻不稳＞10°)；日常活动25分:梳头，吃饭，穿衣穿鞋，个人卫生等。优:90分以上，良:75～89分，中:60～74分，差:小于60分。

2 结果

本组21例患者，随访12～30月，平均15.5月，所有骨折均愈合，愈合时间4～6.5个月，无内固定失效。所有患者伤口均一期愈合，无一例感染，3例出现轻度异位骨化(Brook I度)，Mayo肘关节功能评分：优5例，良12例，中3例，差1例，优良率为80.9%。典型病例见图1-2。

图1 a术前CT;图1b术后1月;图1c术后12月;图1d,e术后功能

图2 a术前正侧位

图2 b术后正侧位

图2 c术后功能

3 讨论

3.1 手术入路的选择

肱骨髁间骨折手术入路通常采用肱三头肌舌形瓣入路、肱三头肌两侧入路以及经尺骨鹰嘴截骨入路，也有学者报道选用肱三头肌劈开入路，各有优缺点。舌形瓣入路是肱骨远端骨折的经典入路之一，基层医院仍在有应用，但术中破坏伸肘肌术后需较长时间外固定，不能早期功能锻炼。肱三头肌两侧入路能良好显露双侧髁部骨折，对于内固定物的植入特别是内外侧双钢板的植入较为便利，优点是创伤小，不破坏肱三头肌完整性，能早期功能锻炼，缺点是对肱骨滑车显露欠佳。尺骨鹰嘴截骨入路能够充分显露肱骨远端关节面，有利于骨折的复位与固定，避免损伤肱三头肌，缩短软组织愈合时间，利于早期功能锻炼。笔者认为：肱骨髁间骨折手术入路的选择，应在术前经过详细的影像学检查，特别是高质量的三维CT重建检查，明确肱骨远端关节面骨块的构成及移位情况，若肱骨滑车关节面骨块翻转移位或明显缺损需行植骨维持肱骨滑车宽度，则建议性尺骨鹰嘴截骨入路，可以清晰显露关节面，缺点是人为造成鹰嘴骨折，存在骨不连、再移位等风险，有些患者难以接受。也有学者认为打断尺骨鹰嘴，必然造成新的创伤，远期会增大肘关节创伤性关节炎发生的概率[2]。

3.2 双钢板的选择及优点

肱骨髁间骨折内固定的方法较多，如交叉克氏针及螺钉固定，"Y"型钢板固定，张力带固定，以及AO推荐的双钢板固定等。SelfJ[3]等通过生物力学试验证明双钢板固定较其他方法牢固性最佳，以往AO组织提倡的内侧和后外侧双钢板90°双平面固定已逐渐被很多骨科医师接受，近年来有关平行双钢板固定的生物力学研究和临床报道逐渐增多，Penzkofer等[4]及Windolf等[5]分别采用人工骨和尸体骨，肱骨髁间骨折模型，通过生物力学研究发现在肘关节伸直位时平行钢板固定强度优于垂直钢板，在肘关节屈曲位时两者固定强度无明显差别。林绍仪等[6]通过双侧平行钢板固定也取得了满意疗效。本组病例中，采用平行双钢板固定10例，垂直双钢板固定11例，均无内固定松动、滑脱失效病例，2组术后肘关节功能优良率基本相当，故笔者认为双钢板无论垂直放置还是平行放置均能达到有效固定。对于钢板的选择，笔者早期病例选用内侧1/3管型钢板，外侧重建钢板固定，虽也取得满意效果但术中要根据内外髁解剖特点，反复折弯钢板，且对于远端螺钉的方向及长度难以把握，随着近年来肱骨远端内外侧解剖锁定板的研究，笔者应用后感觉钢板服贴程度明显加强，且对于远端螺钉不必追求严格双皮质固定，依然达到坚强固定及早期功能锻炼的要求。

3.3 术后并发症及预防

复杂肱骨髁间骨折术后最常见并发症为肘关节功能障碍，良好的复位及固定是基础，早期功能锻炼是恢复良好功能的保证，锻炼应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能锻炼[7]，但术后活动太过早则加重患肢肿胀，引发伤口愈合问题，一般我们主张术后1周患肢肿胀明显消退后开始主被动屈伸锻炼。尺神经医源性损伤并不多见，术中需动作轻柔，注意保护，即使发生大多由于术中牵拉所致，术后一般可自行恢复。术中常规对尺神经予以前置可有效减少瘢痕卡压及与钢板摩擦所致迟发性尺神经炎。肘关节异位骨化发生率较其他关节部位常见，术后需规律服用吲哚美辛，降低异位骨化发生率。

[1] Morrey BF,Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow[J].J Bone Joint Surg (Am),1992,74:479-490.

[2] 陈杰，陈舰，胡孙君，等.内外侧双钢板固定治疗老年肱骨髁间骨折.生物骨科材料与临床研究，2009，6(6):38-41.

[3] Self J,Viegas SF,Buford WL,et al.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus fractures.J Shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.

[4] Penzkofer R,Hungerer S,Wipf F,et al.Anatomical plate configuration affects mechanical performance in distal humerus fractures. Clin biomech(Bristol、Avon),2010,25(10):972-978.

[5] Windolf M,MazaER,Gueorguiev B,et al.Treatment of distal humeral fractures using conventional implants.Bionmechanical evaluation ofa newimplant configuration.BMCMusculoskelet Disord, 2010,11:172.

[6] 林绍仪，刘金伟.经尺骨鹰嘴截骨入路双侧平行钢板固定治疗肱骨远端关节内骨折.中国骨与关节损伤杂志,2013,28(1):86-87.

[7] 彭德付，孙强，董新利.尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3):263-264.

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.025

swgk2014-08-0145

范江荣（1981-）男，硕士，主治医师，研究方向：创伤骨科。

2014-08-18)

1咸宁市中心医院创伤骨科，湖北咸宁437100；2武汉大学中南医院骨科，湖北武汉430071