刘小涛 龚泰芳*孙景东 柯文

改良股骨近端锁定钢板治疗老年A2型股骨转子间骨折的疗效分析

刘小涛 龚泰芳*孙景东 柯文

目的分析改良股骨近端锁定钢板治疗老年A2型股骨转子间骨折的疗效。方法 2012年2月～2013年7月间收治76例股骨转子间骨折患者，符合研究入选标准40例，随机分成两组，研究组和对照组，研究组给予改良股骨近端锁定钢板内固定治疗，对照组给予普通股骨近端锁定钢板内固定治疗。以 Harris髋关节评分标准评价疗效及对疗效进行统计学分析。结果40例患者均获随访，平均10.5月(5～18月)，研究组Haris评分(89±7.24)分，对照组Haris评分 (76±6.84)分，=5.837，＜0.01。结论 对于老年A2型股骨转子间骨折，改良股骨近端锁定钢板与普通股骨近端锁定钢板相比，能够有效增加固定的可靠性，降低并发症的发生率，疗效满意。

股骨转子间骨折；股骨近端锁定钢板；改良；老年

随着我国进入老龄社会，老年人口越来越多。国外文献报道，90%的髋部骨折发生于65岁以上老年人，其中女性约占75%。[1]伤后3个月内的死亡率约为16.7%[2]。目前对于老年股骨转子间骨折多采取手术治疗。手术治疗包括内固定术和人工股骨头置换术[3]。其中内固定术分为髓内固定和髓外固定，二者各有优缺点及适应症。经典的髓外固定是动力髋螺钉 (DHS),但是并发症较多[4]。多篇文献报道股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的疗效优于动力髋螺钉[5-7]。虽然股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折相比DHS有更多优势，但是仍存在不少的失败病例，特别对于 A2型老年股骨转子间骨折的治疗[8]。A2型股骨转子间骨折属于不稳定性骨折，股骨后内侧皮质碎裂，小转子骨折移位，骨折近端存在明显内翻移位倾向。普通股骨近端锁定钢板由于设计的缺陷，不能有效的固定骨折，导致疗效较差。因此，需要改良股骨近端锁定钢板的设计，使之更好有效治疗老年股骨转子间骨折。笔者应用大博医疗公司设计的改良股骨近端锁定钢板治疗20例 A2型老年股骨转子间骨折，并与20例应用普通股骨近端锁定钢板治疗同类型骨折相比较，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：见表1。

1.1.2 病例入选标准

年龄大于65岁；初次股骨转子间骨折，排除病理性骨折，再发骨折等；排除合并影响骨质代谢性疾病，如甲状旁腺疾病，肾性骨病等；AO分型中 A2型股骨转子间骨折；依据许学猛评分标准，术前耐受性评分大于60分。

1.1.3 改良股骨近端锁定钢板设计特点，见图1。

表1 两组病例一般资料对比

图1 外面观 侧面观 内面观

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前完善血常规，血生化，尿常规，胸片，心电图，超声心动图等检查。合并糖尿病患者术前注射胰岛素控制血糖，空腹血糖小于8.0mol/L，餐后2小时血糖小于10.0mol/ L。合并高血压患者口服降压药，收缩压小于150mmHg，舒张压小于95 mmHg。停用阿司匹林抗凝药物1周，同时应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓，对于可疑血栓形成的患者，行双下肢静脉彩超检查明确诊断。明确深静脉血栓形成患者术前下腔静脉放置滤器。合并肺部感染患者行血气分析，痰液细菌培养及药敏，同时给予抗感染治疗，感染控制后再行手术治疗。

1.2.2 手术方法

硬膜外麻醉或全麻后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，取髋关节外侧切口，逐层切开皮肤，皮下组织，深筋膜。切开阔筋膜，显露股外侧肌，纵形切开股外侧肌，剥离骨膜，显露大转子及股骨近端，清理骨折断端间软组织，手法向下牵引外展患肢，从股骨后侧通过手法将移位的小转子骨块复位，然后内收内旋患肢，将骨折端复位，临时克氏针固定，透视骨折位置满意后，行锁定钢板固定，不同的是研究组小转子骨块通过钢板由螺钉固定。对照组则是由克氏针固。再次透视了解骨折位置及螺钉位置，长度。满意后，放置引流，缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后给予预防感染，应用低分子肝素预防深静脉血栓，继续控制血糖，血压。复查血常规，血生化，了解贫血及低蛋白血症情况，并给予相应治疗。术后第1天开始被动髋关节屈伸活动，主动股四头肌等长收缩锻炼。复查X线片(见图2)。术后2周拆线。术后复查X线片提示有骨痂形成后，开始扶双拐部分负重锻炼，逐渐主动锻炼髋关节功能。术后每隔三个月复查X线片至骨折愈合。

图2 术前和术后X线片

1.3 疗效评价标准及统计学分析

以Harris髋关节评分标准评价疗效，同时比较两组骨折愈合时间及并发症的发生率。Harris评分及骨折愈合时间应用t检验，并发症的发生率应用2检验， =0.05，＜0.05有统计学差异。

2 结果

40例患者均获随访，平均10.5月(5～18月)，无死亡病例。研究组2例患者同时出现骨折延迟愈合及髋内翻。对照组9例患者同时出现骨折延迟愈合及髋内翻，其中2例合并钢板断裂。两组具体结果见表2

表2 两组病例术后结果对比

从表2中可见，两组病例在Harris评分，骨折愈合时间，骨折延迟愈合、髋内翻等并发症的发生率及总并发症的发生率存在显著性差异。

3 讨论

3.1 改良股骨近端锁定钢板是研究组取得满意疗效的关键因素

从表1中可见，研究组和对照组在年龄，性别，体重指数，合并疾病等方面的差异无统计学意义，两组病例具有可比性。同时两组病例手术均由同一治疗小组完成。这样尽可能的减少了人为因素对于研究结果造成的影响。两组病例治疗中最大的差异在于锁定钢板的设计不同。从图1中可见，改良股骨近端锁定钢板大转子部和普通锁定钢板存在明显差异。从外侧面 (固定时远离骨皮质面)看，3颗固定近折端(股骨颈和股骨头)螺钉孔从上向下呈近似直线排列，且间距大，和普通锁定钢板"品"字排列不同。这样的设计增加了三颗螺钉的固定范围，增强了固定的可靠性，有效的防止螺钉从骨内切出。从侧面看，上方的两颗螺钉在骨内交叉固定，交叉角度比普通的大，具有更强的抗旋转作用。从内侧面 (固定时靠近骨皮质面)看，下方的第3髁螺钉从外下向内上与骨干呈约45°方向置入，接近股骨距，能够有效的对抗近折端内翻倾向，具有抗弯曲作用。独特的小转子固定孔的设计能够通过钢板使用螺钉有效可靠地固定移位的小转子骨块，重建股骨内后侧骨皮质的连续性，从而进一步降低了髋内翻的发生率。表2的对比结果证实了一点。对照组术后出现5例髋内翻病例，而研究组仅有1例。与相关文献报道一致[9]。除此之外，改良锁定钢板使用的螺钉与普通的相比存在较大差异，改良锁定钢板使用的是7.3mm空心螺钉，而普通的是6.5mm空心螺钉或实心螺钉。老年患者往往存在骨质疏松，7.3mm螺钉具有粗大的螺纹，对于疏松的骨质具有更强的把持力，能够可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影响骨折愈合的重要因素。因此，研究组延迟愈合的发生率明显低于对照组，二者存在显著性差异。由于改良股骨近端锁定钢板设计的特点，有效解决A2型股骨转子间骨折普通锁定钢板难以可靠固定的问题。骨折固定可靠，愈合时间短，患者可以早期进行患髋功能锻炼，功能恢复好。因此，研究组髋关节Harris评分明显高于对照组，二者存在显著性差异，改良股骨近端锁定钢板治疗A2型股骨转子间骨折更具优势。

3.2 改良股骨近端锁定钢板应用中需要注意的问题

首先，确保将钢板放置在股骨近端外侧面的正中，不能过度偏前或偏后。从钢板侧面看，上方2颗螺钉固定角度与股骨颈轴线夹角较大，且方向相反，最上方的与股骨颈轴线向后成角，另一颗则相反。因此，过度的偏前或偏后会造成螺钉从股骨颈侧方穿出。其次，固定小转子骨块时，不能过度的追求牢靠的固定，因为老年骨质疏松，螺钉固定时不可能像固定皮质骨一样牢固。过度拧紧螺钉会造成螺钉滑丝失效，固定失败。小转子轻微分离不影响骨折的愈合。再次，要注意锁定钢板的使用原则，长钢板，少螺钉，避免出现应力集中，出现钢板断裂等并发症。最后需要注意的是，最下方近折端固定螺钉 (内面观中紫色螺钉)最后置入。因为远端螺钉未固定时，置入紫色螺钉会导致骨折断端分离。除此之外，本组病例采用侧卧位有利小转子骨块的复位和固定。

综上所述，随着我国进入老龄社会，老年股骨转子间骨折的患者越来越多，合理有效地治疗老年股骨转子间骨折是我们面对的难题。本研究取得了满意的疗效，提供了有效治疗A2型老年股骨转子间骨折的一种方法。

[1] Cummings SR,Rubin SM,Black D.The future of hip fractures in the United States,costs andpotential effects of postmenopausal estrogen.Clin Orthop,1990,(252):163-166.

[2] Mullerler ME,NazarianS,Koch P.The Comprehensive Classication of Fractures of Long Bones.New York,Springer-Verlag,1990,118.

[3] 傅要武，胡小军.长柄骨水泥型双极人工股骨头置换治疗A2高龄股骨转子间骨折30例[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11(6):71-73.

[4] 张一鹏，刘伟新，梁献会.DHS治疗股骨转子间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志，2014，20（1）:165-168

[5] 陈麒麟.股骨近端锁定钢板内固定治疗25例老年性股骨转子间骨折临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25(1):2593-2594.

[6] 陈祖彦，张育志，卢致顺，等.股骨近端锁定钢板治疗老年人股骨转子间骨折体会[J].中国矫形外科杂志，2014，22(18):1718-1720.

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[8] 谭庆强，吴国.股骨粗隆间骨折锁定钢板断裂的原因及改进措施[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(12):1151-1152

[9] 王国胜，曹力.股骨转子间粉碎骨折小转子复位与未复位对发生髋内翻影响的临床研究[J].新疆医科大学学报，2014，37(2):195-198.

Improved proximal femoral lock plate in treatment of type A2 intertrochanteric bone fracture of femur in elderly patients

LiuXiaotao,GongTaifang,Sun Jingdong,etal.Departmentof Bone and JointSurgery,ShiyanTaihe Hospital,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To analyze the improvement of curative effect in the treatment of senile A2 proximal femoral intertrochanteric fracture with lock plate.Methods In our department during the period of 2012.2 to 2013.7 treated 76 cases of intertrochanteric fracture patients,40 patients met the study inclusion criteria,were randomly divided into two groups, the study group and the control group,the study group treated with modified proximal femoral lock plate fixation for the treatment,control group was given ordinary proximal femoral lock plate fixation in the treatment of.To evaluate the efficacy of the standard Harris hip score and statistical analysis on the efficacy.Results 40 cases were followed up average 10.5 months(5 to 18 months),research group Harris hip score(89±7.24),control group Harris hip score(76±6.84), =5.837,＜0.01.Conclusion Comparingwith proximal femoral lock plate fixation,the improved proximal femoral lock plate can effectively increase the reliability,reduce the incidence of complications,have curative effect satisfaction in the treatment of senile A2 proximal femoral intertrochanteric fracture.

Femoral intertrochanteric fracture;Proximal femoral locking plate;Improvement;Elderly

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.006

swgk2015-03-0061

刘小涛(1978-)男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节损伤

*[通讯作者]龚泰芳(1969-)男，博士，教授、硕士研究生导师，主任医师。研究方向：关节外科。

2015-02-22）

湖北省十堰市太和医院骨关节科，湖北十堰442000