韦祖龙 覃盛明 卢炳肖

解剖型锁定钢板结合微创技术治疗肱骨外科颈不稳定性骨折

韦祖龙 覃盛明 卢炳肖

目的 探讨分析肱骨近端解剖型锁定钢板结合微创技术治疗肱骨外科颈不稳定性骨折的临床疗效。方法采用肱骨近端解剖型锁定钢板结合微创技术治疗肱骨外科颈不稳定性骨折45例，按 Neer分型：II型骨折11例，III型骨折25例，IV型骨折9例。结果所有患者术中均未发生头静脉、腋神经及桡神经损伤，术后均未出现伤口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合以及肱骨头坏死等并发症，骨折临床愈合时间为4～12周，平均8周。按照Neer肩关节功能百分评分标准进行评定，优24例，良17例，中4例，差0例，优良率达91.1%。结论通过肱骨近端解剖型锁定钢板结合微创技术方法治疗肱骨外科不稳定性骨折，具有术中损伤小、出血少、骨折固定可靠、骨折愈合快、上肢功能恢复快、并发症少等优势，是治疗肱骨外科颈不稳定性骨折的理想方法。

肱骨外科颈；不稳定性骨折；解剖型锁定钢板；微创技术

肱骨外科颈骨折是一种好发于中老年人的骨科疾病，肱骨外科颈主要位于肱骨干与大小结节交界处，该交界处同时也是密质骨及松质骨的交界部位，极容易发生骨折[1]。肱骨外科颈骨折内固定方法较多，肱骨近端解剖型锁定钢板在临床上已广泛应用，如果不切开骨膜行骨折手法闭合复位或骨膜外复位，结合小切口切开暴露，放置肱骨近端解剖型锁定钢板，经皮置入螺钉，即微创技术，则可最大程度地减少再次损伤，保留骨折局部的血运，从而最大程度地减少肩关节功能障碍和肱骨头缺血坏死的发生率。我院自2008年10月～2013年10月采用肱骨近端解剖型锁定钢板结合微创技术治疗肱骨外科颈不稳定性骨折45例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例，男19例，女26例，年龄23～76岁，平均年龄55岁，左侧24例，右侧18例，双侧3例，受伤原因：交通事故伤22例，跌伤13例，高处坠落伤10例。按Neer分型：II型骨折11例，III型骨折25例，IV型骨折9例。其中伴前脱位3例，伴后脱位1例，受伤时间到手术时间为3～8天，平均3.7天。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

采用颈丛麻或全麻，患者平卧位，用沙袋垫高患侧肩部，患肢给予消毒并用无菌巾包扎，先在 C臂机透视下行手法闭合复位，C臂机下证实肱骨外科颈骨折对位对线好时，用2～3枚克氏针自肱骨干向内上进针进入肱骨头，临时固定骨折。如复位困难者行骨膜外复位，选用肩前外侧弧形切口，长约5cm，从三角肌和胸大肌间隙进入，显露肱二头肌长头腱及肱骨头，暴露出骨折断端，尽量保护骨膜，不要损伤关节囊、肩袖。如手法闭合复位困难者再行骨膜外复位，如复位再困难者可用较粗的克氏针或小骨膜剥离器插入肱骨外科颈骨折部撬拨复位，如有肱骨头旋转，可在肱骨头钻入2枚克氏针，并用手持固定，防止肱骨头旋转，复位时应保持在牵引下撬拨复位，避免反复复位致疏质骨缺损，C臂机下证实骨折对位对线好，尤其是注意保持内侧骨皮质对位对线好，避免内收畸形，用2～3枚克氏针自肱骨干向内上进针进入肱骨头，临时固定骨折，注意克氏针不要影响钢板位置。术中如发现疏质骨缺损明显，应取自体髂骨植骨。在三角肌止点前外侧做一长约3 cm的切口，用骨膜剥离器从两切口间骨膜外作钝性分离，形成骨膜外隧道，将肱骨近端解剖型锁定钢板由一端切口通过隧道向另一端切口插入，在肱骨结节间沟外侧2～4mm处放肱骨近端解剖型钢板，确定肱骨近端解剖型钢板顶端在肱骨大结节上缘下3～6mm处，分别在骨折近端拧入3～7枚锁定钉，骨折远端拧入3～4枚锁定钉，暴露钢板孔困难时可以用同一型号肱骨近端解剖型锁定钢板参照钢板孔位置经皮置入螺钉，彻底止血，放置引流管，关闭切口，术毕。

1.2.2 术后处理

术后用三角巾悬吊固定，一般术后即可以进行肘腕关节活动锻炼，拆线后即可做钟摆式锻炼，第3周可做被动前屈、内外旋锻炼，第4～6周可进行主动性或对抗性活动，必须向患者及其家属强调进行早期功能锻炼，且要在医生指导下进行。

1.3 疗效评定标准

按照Neer肩关节功能百分评分标准[2]：疼痛35分，功能恢复情况30分，活动度25分，解剖位置10分；大于等于90分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

2 结果

手术时间67～136分钟，平均85分钟，术中出血量110～280mL，平均160 mL，术中均未发生头静脉、腋神经及桡神经损伤，所有患者均获得随访，随访时间5～26个月，平均达到11个月。所有患者术后均未出现伤口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合以及肱骨头坏死等并发症，骨折临床愈合时间为4～12周，平均8周。与我院近年来传统切口行肱骨外科颈骨折切开复位肱骨近端解剖型锁定钢板内固定术术中出血量、骨折愈合时间比较详见表1，术后按照Neer肩关节功能百分评分标准进行评定，优24例，良17例，中4例，差0例，优良率达91.1%。典型病例资料见图1-4。

表1 微创切口与传统切口术中出血量、骨折愈合时间比较

图1 左肱骨外科颈骨折术前

图2 左肱骨外科颈骨折术后1天

图3 左肱骨外科颈骨折术后6周骨折愈合

图4 左肱骨外科颈骨折术后左肩关 节功能良好

3 讨论

肱骨外科颈骨折在临床多见，占全身骨折的1%左右，尤多发于老年患者。主要因为该年龄组患者此处骨质大多较为疏松、脆弱，可因轻微外力而引起骨折[3]。随着我国人口中老龄化社会进程加剧，近年来肱骨外科颈骨折率逐年上升，对患者的生命安全及生活质量构成了严重影响[4]。肱骨外科颈骨折移位直接影响结节间沟的平衡，使肱二头肌长头腱轨迹紊乱，长期外固定使肩关节周围软组织粘连，直接影响肩关节活动功能；且大部分患者常伴有肩袖损伤，如不及时修补肩袖或术中再次加重肩袖损伤均可以导致肩关节活动功能障碍；肱骨外科颈骨折可致骨折端血运受损，肱骨头血供受损，骨质疏松者常伴有骨质缺损，可导致骨折不愈合或肱骨头缺血坏死。因此，治疗骨外科颈骨折应尽早行骨折解剖复位，并行坚强内固定，修补肩袖，早期进行有效的功能锻炼，避免肩关节活动功能障碍和肱骨头缺血坏死。手术治疗肱骨近端骨折的终极目标是恢复活动度或接近正常，不伴有疼痛的肩关节[5]。肱骨外科颈骨折按Neer分型可以分为四型，I型及部分II型骨折，骨折轻度移位，相对稳定，一般可行保守治疗；对于移位的或不稳定性的肱骨近端骨折，如NeerⅢ型及NeerⅣ型和部分NeerⅡ型骨折，由于附着于大、小结节的肩袖肌群的牵拉作用使骨折闭合复位较困难，难以控制骨折旋转移位，保守治疗愈后多欠佳，因此需手术治疗[6]。

在内固定方法中，目前主要采用克氏针、螺钉、张力带钢丝、各种钢板及髓内钉固定。克氏针、螺钉、张力带钢丝固定欠牢固，患者难以进行早期有效的功能锻炼；解剖型普通钢板固定方法缺点为手术暴露部位范围较大，对肩关节软组织损伤大，肱骨头的血供破坏严重，骨折不愈合、肱骨头缺血坏死的发生率较高，不利于修补肩袖，术后肩关节活动功能障碍发生率较多，并且，螺钉容易松动，尤其是有骨质疏松的患者，常会出现固定失效。文献报道，普通钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者的术后并发症发生率高达100%[7]。交锁髓内钉埋于肩峰下间隙的针尾，刺激局部组织，使术后易形成肩部撞击综合征，影响肩关节的外展活动，不利于上肢功能的恢复，故带锁髓内钉易引起肩关节僵硬[8]。NolanBM等[9]研究认为，髓内钉在治疗Neer分型III型骨折时对肱骨大小结节不能提供足够稳定性，并且从肩袖置入髓内钉、主钉尾帽有可能引起疼痛、关节痛等并发症，会影响预后，建议对NeerIII、IV型骨折不采用髓内钉治疗。肱骨头假体价格昂贵，而且据文献报道，解剖型锁定钢板与肱骨头置换治疗NeerIII、IV型骨折，治疗效果无明显差异。

肱骨近端解剖型锁定钢板符合解剖特点，近端多孔多方向固定，其钢板钉孔与螺钉钉帽采用丝扣锁定，形成支架固定，钢板即不压迫骨膜又可以达到坚强内固定，其优点是:其根据肱骨近端解剖形状设计，无需对接骨板进行预弯；骨质、螺钉与钢板锁定形成一整体，防止螺钉松动，大大减少了切割，固定牢固，可以行早期功能锻；钢板近端呈勺形，可行多螺钉多角度固定，固定牢固，大大提高了抗旋转和抗剪力能力；它与解剖型普通钢板相比体积明显减小，大大减少了术后肩峰下撞击的可能性，且减少对旋肱动脉环的挤压，降低了肱骨头缺血坏死的发生率；锁定钢板上设计有加压孔，可以通过接骨板进行骨折的复位，螺钉与接骨板具有角度固定，对骨折端有良好的稳定作用，特别适用于骨质疏松患者[10]；肱骨近端解剖型锁定钢板可看作为内固定架，无需完全贴附，可固定于骨膜外[11]。钢板和骨面不产生压力，最大程度减少了对软组织挤压，保证良好的血供，大大减少了骨折不愈合、肱骨头坏死的发生率；肱骨近端解剖型钢板近端有多个小孔，术中可用克氏针经小孔临时固定，也可以经小孔修补关节囊和肩袖。

肱骨近端解剖型锁定钢板内固定结合微创技术的优点：闭合复位或骨膜外复位不切开骨膜，皮肤小切口置入钢板属微创操作，较传统切开复位内固定切口小，出血少，损伤少，愈合快，疤痕小，减少了感染的机会；肱骨近端解剖型锁定钢板放于关节囊外面，不需切开骨膜、关节囊及肩袖，保护骨膜和血运，有利于血液侧支循环的再生，恢复骨折端血运；肱骨近端解剖型锁定钢板可通过加压孔行骨折的间接复位、固定，锁定螺钉与钢板锁定后能达到框架式固定效果，固定可靠，减少了内固定松动，保证早期功能锻炼；肱骨近端解剖型锁定钢板小孔便于一期修复肩袖损伤，促进肩关节功能恢复。

注意事项：术前常规行X线片、CT扫描和三维重建检查，充分了解骨块的移位情况；术中尽量不要损伤旋肱前动脉，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧支[12]，术中要尽量减少软组织的剥离，注意保护关节囊和肩袖；术中应尽量达到解剖复位，结节间沟平整，避免内收畸形；锁定板应放在肱二头肌长头腱外侧，顶点不要高于大结节避免术后发生肩峰下撞击综合征；肱骨近端行多角度固定，螺钉勿穿出肱骨头；注意保护头静脉、腋神经、桡神经；发现骨质明显缺损应植骨促进骨折愈合；术后强调并监督患者早期进行有效的功能锻炼。

综上所述，肱骨近端解剖型锁定钢板符合肱骨近端解剖特点，具有良好的生物力学性能，使肱骨外科颈不稳定性骨折复位满意，固定牢固，可早期功能锻炼。采用肱骨近端解剖型锁定钢板结合微创技术治疗肱骨外科颈不稳定性骨折，具有术中损伤小、出血少、骨折固定可靠、骨折愈合快、上肢功能恢复快、并发症少等优势，是治疗肱骨外科颈不稳定性骨折的理想方法。

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Anatomical locking plate combined minimally technology for the treatment of collum chirurgicum humeri unstable fracture

Wei Zulong,Qin Shengming,Lu Bingxiao.DepartmentofOrthopaedics,Guangxi GuiguangQintang People's Hospital, Guiguang Guangxi,537121,China

Objective Toanalyzetheclinicalefficacyofanatomical lockingplatecombinedminimallyinvasivetechniques totreat the collumchirurgicumhumeri unstable fracture.Methods Aretrospectivestudyfor 45 casesof collum chirurgicum humeriunstable fracture whichweretreatedby anatomical locking platecombinedminimally invasivesurgery.According to the Neer classification,thereis 11 cases in II fracture,25cases in III fractures,9casesin IVfractures.Results Under surgery,all patients don't have cephalic vein,axillary nerve or radial nerve injury.After surgery,all patients don't meet other complications such as wound infection,loosening,facture,nonunion,humeral head necrosis and so on.All fractures were healed and union within 8 weeks average(range from 4 to 12 weeks).Evaluated by the standard of Neer shoulder score,the results showed24excellent,17 goodand 4fair.Excellence ratereach to91.1%(41/45).Conclusion Treating unstable humerus surgical neck fractures with locking plates combined minimally invasive surgery,has advantages that less surgical trauma and bleeding,stable fixing,quick fracture healing and recovery of functional upper limbs, fewer complications.This treatment is an ideal method.

Collumchirurgicumhumeri;Unstable fracuture;Anatomicallockingplate;Minimallyinvasive technique

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.007

swgk2014-10-0191

韦祖龙(1980-)男，本科，主治医师。工作方向：脊椎骨病、关节、创伤骨科。

2014-10-26)

广西贵港市覃塘区人民医院骨科二区，广西贵港537121