何捷 蔡卫勋 李忠杰

食管心脏电生理技术与临床应用（7）
——心房内折返现象

何捷 蔡卫勋 李忠杰

心房内折返是指起源于窦房结区域以外的心房任何一部分由折返机制形成的电生理现象，在食管心脏电生理检查中并不少见，其心电图表现多样，容易造成误诊，现结合部分病例简单介绍，以达到避免误诊的目的。

1形成机制

但凡折返现象的形成，必然存在3个基本条件[1]：（1）两条折返径路，包括有解剖依据的传导径路和具有电生理传导特性的功能性传导径路。（2）其中一条径路发生单向传导阻滞，激动沿另一条径路顺传。（3）另一条径路存在传导延缓，能使发生单向传导阻滞的径路在逆行激动到达之前恢复应激。心房内折返也不例外，心房局部组织病变造成心房内组织的传导不均匀和不应期不一致是产生心房内折返的电生理基础。其折返径路可以是心房肌纤维之间形成的微小折返，也可以是房间束的纵向分离，形成传导速度和不应期不一致的两条径路，还可以是具有解剖基础形成的大折返环路。

2电生理特点

心房内折返能被适时的房性期前收缩诱发，食管心脏电生理检查中常由快速的心房刺激或心房程控期前刺激诱发。心房内传导延缓被认为是心房内折返诱发的必要因素[2]（图1）。不同于房室结折返和隐匿性旁道引起的折返，房室结传导延缓不是房内折返性心动过速诱发的必要条件，因此在房室传导阻滞时心动过速仍可被经常诱发。另外诱发窗口的大小取决于：（1）心房内传导不均一性的程度以及心房及其周围组织的不应期。（2）刺激点离折返径路的距离。刺激部位离折返径路越近，诱发窗口越宽，容易诱发；反之，刺激点距折返径路越远，就需要足够短配对间期的期前刺激才能诱发。而食管心脏电生理检查时刺激点处于左心房后壁，因此距离较远的右心房折返，尤其是高位右心房的折返现象较左心房折返难以被诱发（图2）。

3电生理与心电图表现

心房内折返时由于心房激动顺序的各不相同，从而可以引起P波形态的多样性。如最早激动点处于高位右心房时，其激动顺序与窦性类似，因此其P波形态也与窦性相近。如最早激动点处于心房下部时，则其P波形态表现在下壁导联倒置。而激动点起源于左心房时P波在Ⅰ倒置，食管导联P波领先于V1（图3）。

房内折返性心动过速多见于有心脏疾病的患者，心率范围120～240次/min。其P波多位于QRS波群前，典型的表现为R-P间期＞P-R间期。当房室交接区存在传导延缓时，可以出现P-R间期＞R-P间期，心电图表现酷似顺向型房室折返性心动过速。少数情况下P波可以出现在QRS波群终末形成假性r波，体表心电图酷似慢快型房室结折返性心动过速。由此可以归结为房内折返性心动过速的P波，可以落入心动周期的任意位置，从而需要认识到窄QRS波群心动过速，不管P波落在QRS波群前、中、后，均应考虑到房性心动过速的可能，需进一步鉴别诊断。

房内折返性心动过速的折返环路主要位于心房内，因此房室结、束支及心室等部位对诱发和终止房内折返性心动过速都不是必要的条件，所以房室结区域阻滞、束支传导阻滞等对心动过速的周期无影响。房内折返性心动过速经常在诱发起始的第1个波出现房室传导阻滞，即“PPR现象”（图4），心动过速时房室结的文氏现象也不少见。当心房内存在多个折返环路时，恰当的刺激可诱发多种类型的心房内折返现象（图5）。

图1 基础周长600ms的心房S1S2期前刺激，S1-S2偶联间期320ms时P2波与之前P1波类似。随着S1-S2偶联间期缩短至310ms时，P2波呈现明显的双峰状（箭头示），表明P2波在心房内传导出现延缓，但未诱发心动过速；S1-S2偶联间期继续缩短至300ms时，P2波继续增宽（箭头示），随之诱发出房内折返性心动过速，R-P间期＞P-R间期，频率190次/min，4s后自行终止；S1S2配对间期缩短至290ms时，诱发心动过速时呈2∶1房室传导阻滞，心房率与S1-S2偶联间期300ms时一致。

图2 频率230次/min的S1S1刺激诱发窄QRS波群心动过速的心电图。R-P间期＞P-R间期，频率200次/min，心动过速时P波形态与窦性P波基本一致，表明其来源于高位右心房，后经心脏电生理检查证实为距冠状窦口上方2cm处的高位右心房折返性心动过速。

图3230 次/min的S1S1刺激诱发房内折返性心动过速的心电图。频率190次/min，前部可见3∶2文氏型房室传导，伴2次心室内差异性传导，后转为2∶1房室传导，期间均未终止心动过速。P波形态在下壁导联倒置，食管导联P波明显领先于V1（虚线处），表明为起源于左心房下部的房内折返性心动过速。

图4 同样200次/min的两次S1S1刺激后，前者出现的是P1-R1-P′-R′序列，而后者出现的是P1-P′-R′序列，表明房室结的顺传与否与心房内折返的形成是无关的。

房内折返性心动过速通常表现为长R-P间期，因此主要需与长R-P间期心动过速如窦房折返性心动过速、自律性房性心动过速、慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，以及快慢型房室结折返性心动过速相鉴别[3]。然而长R-P间期心动过速一直以来都是常规心电图、食管心脏电生理检查中的难点，因此大多房内折返性心动过速仍然需通过心内电生理检查才能明确，仅有少部分特殊表现类型的房内折返性心动过速可以彼此鉴别。（1）诱发、终止过程中出现房室传导阻滞而心动过速仍然可以维持的以及R-P间期长短不一，多变的，可以排除房室折返性心动过速。因房室结是房室折返性心动过速尤其是顺向型房室折返性心动过速的必经途径，因此一旦出现房室传导阻滞，心动过速必然无法维持。另外，单一房室旁道引起的房室折返性心动过速其R-P间期应该是固定不变的；即使是双旁道或多旁道参与的同一次心动过速，其R-P间期也是有规律可循，而房内折返性心动过速因房性P波与QRS波群无直接关联，因此可以出现R-P间期多样性，无规律性的特点。（2）心动过速时P波在下壁导联直立，可以排除房室结折返性心动过速。通过认识房室结快、慢径路的解剖位置，均处于心房下部，可以明确不管哪种类型的房室结折返性心动过速，其心房激动顺序必然是自下而上，因此表现在下壁导联P波倒置或深倒置的特性。（3）心动过速时P波形态与窦性P波相差较大的，可以排除窦房折返性心动过速。窦房折返性心动过速的折返区域仅限于窦房结周围的窦房交接区，因此其激动心房的顺序与窦性心律时基本一致，从而表现在心电图上的P波与窦性P波一致的特性。（4）心动过速不能被电生理刺激有效诱发或终止的，发生时有“温醒”现象等特点的需考虑自律性房性心动过速。

综上所述，可以归纳出房内折返性心动过速在电生理检查中出现的基本特点为：（1）心房内传导延缓是诱发心动过速的基本条件之一；（2）心动过速诱发时有“PPR”现象有助于诊断；（3）房室传导阻滞与心动过速的维持无关；（4）但凡折返性的窄QRS波群心动过速都需要考虑房内折返性心动过速的可能。

图5170 次/min的S1S1刺激时呈现2∶1房室传导，随后诱发房内折返性心动过速，其中诱发起始的两次P波（箭头处），除aVR倒置外，其余导联均直立，表明折返环路位于高位右心房内。随后心动过速中P波又转变为在V1及下壁导联倒置，表明折返环路位于右心房下部。心动过速诱发起始出现2∶1房室传导，随后在经过3次心室内差异性传导后转变为1∶1房室传导，P波形态与之前一致，表明心动过速性质未发生改变。期间的房室传导阻滞、束支传导阻滞均未影响到心动过速的维持。

[1]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002∶1052-1056.

[2]郭继鸿,张萍.临床心脏电生理学技术和理论[M].天津：天津科技翻译出版社，2005∶235-236.

[3]李忠杰.实用食管法心脏电生理学[M].南京：江苏科学技术出版社，2003∶99-102.

2014-12-31）

（本文编辑：马雯娜）

310003浙江大学附属第一医院心电图室（何捷），浙江省人民医院心电图室

蔡卫勋，E-mail：cwx104032@163.com