陈 蓉

(河北省张家口市康保县中医院妇产科，河北 张家口 076650)

宫腔粘连是指因感染、宫腔内手术操作、放射等导致的宫腔或宫颈管基底层内膜损伤后出现的宫颈管和子宫壁相互粘连[1]，是导致育龄妇女闭经、不孕、月经量减少、周期性腹痛、早产、自然流产、胚胎异常种植等的常见原因[2]。宫腔镜下宫腔粘连分解术(TCRA)是治疗宫腔粘连的理想方法，术后防止宫腔再粘连一直是临床研究的重点，公认的有效办法是宫内放置节育器(IUD);同时，术后给予雌激素人工周期治疗以促进子宫内膜再生及修复的方法也得到广泛认同。本研究中在TCRA联合IUD及雌激素应用的基础上，增加了球囊子宫支架宫内放置，并对不同剂量雌激素给药方案治疗宫腔粘连的效果进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年6月我院妇科收治的因月经量过少[3]或继发性闭经等原因就诊而被诊断为宫腔粘连并行TCRA的患者74例。纳入标准:年龄20～45岁;中、重度宫腔粘连;月经量减少(或闭经)连续3个月以上。排除标准:不明原因阴道不规则流血;子宫腺肌病或子宫内膜异位症;因垂体性、卵巢性、下丘脑性闭经或子宫内膜结核所致闭经;乳腺超声检查发现异常结节;血栓性疾病及家族史;子宫肌瘤≥3 cm;严重肝肾功能异常。74例患者中，年龄 25～44岁，平均(35.25±5.21)岁;产次 0～4次;宫内操作次数1～6次;月经连续减少4～11个月。据随机数字表法分为大剂量激素组(A组)与常规剂量激素组(B组)，各37例。两组患者一般资料比较，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 治疗方案

手术方案:于月经干净后3～7 d行TCRA，每日消毒阴道，术前一晚常规阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg。在腰硬联合麻醉下，取膀胱截石位，夹闭尿管，保持膀胱适度充盈，采用深圳迈瑞生物医疗全数字DP－6600型便携式超声诊断仪查看子宫大小及位置，超声监护下沿子宫方向将探针探入宫腔，了解子宫深度及方向，用宫颈扩张棒将宫颈缓慢扩张至7～12号，缓慢置入奥林巴斯公司9 mm被动式连续灌流宫腔电切镜，逐渐推进至宫底，环状电极和针状电极互相配合切割分离粘连带，修复宫腔，寻找残留的内膜岛，尽量暴露输卵管开口。

表1 两组患者一般资料比较(X ± s，n=37)

术后处理:A组患者TCRA术后宫腔放置球囊子宫支架(型号J－BUS－404000，美国)，向球囊内注入3～5 mL无菌生理盐水，术后抗菌药物预防感染，术后7 d取出球囊并植入宫内节育器母体乐;术后第1天开始口服补佳乐片(德国拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20080036，规格为每片1 mg)，每日1次，每次5片，连服21 d;后10 d加服地屈孕酮片(荷兰Abbott公司，进口药品注册证号H20110211，规格为每片10 mg)，每日1次，每次1片，促进形成撤退性出血;下一月经周期于月经第3天开始重复前方式用药，连续用药3个月经周期。B组TCRA术毕宫内放置宫内节育器母体乐，术后第1天开始口服补佳乐、每日1次、每次2片，连服21 d，后10 d加服地屈孕酮10mg形成撤退性出血;下一月经周期第3天开始，重复前方式用药，连续治疗3个月经周期。

1.3 观察指标及疗效判定标准

术后随访3个月，每月常规宫腔镜检查，评估是否有粘连复发，评估宫腔形态是否规则及内膜情况，比较两组患者术后月经量变化，综合判定临床疗效。宫腔粘连率=(重度粘连+中度粘连+轻度粘连)/总例数×100%。临床疗效判定标准:治愈为子宫形态正常，月经恢复正常，镜下可见双侧输卵管开口;好转为宫腔形态基本正常，月经量较术前增加，镜下仅见一侧输卵管开口或双侧输卵管开口均不可见;无效为术后宫腔再次粘连，需行二次手术治疗。前两者合计为总有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。定量数据经检验均符合正态分布，比较行两样本 t检验;定性数据比较行 χ2检验;单向有序列联表数据比较采用Mann－Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者术后月经量比较(X ± s，mL，n=37)

表3 两组患者术后3个月宫腔粘连率比较[例(%)，n=37]

表4 两组患者术后3个月临床疗效比较[例(%)，n=37]

3 讨论

子宫内膜基底层组织结构破坏及功能异常是引起宫腔粘连的主要原因[4]。大多数宫腔粘连存在与妊娠相关的三联征，即感染、宫腔机械操作、低雌激素状态，其中对子宫内膜基底层不可逆的损害，导致内膜失去再生功能是最重要的原因[5]。目前得到国内外学者广泛认同治疗宫腔粘连的方法是TCRA联合宫内放置物理屏障及口服雌激素的综合疗法[6]，但TCRA术后约62.5%的患者发生宫腔再次粘连[7]，因此术后如何防止宫腔再粘连是治疗的重点。本研究采用TCRA+宫内节育器置入+雌激素基础上，增加了宫内置入球囊子宫支架，同时增加了雌激素的剂量，结果显示，TCRA+宫内置入节育器+大剂量雌激素联合球囊子宫支架置入的综合疗法比常规剂量的雌激素组宫腔粘连率显著降低，有效增加了月经量，显著提高了临床疗效。

TCRA的手术方法及手术技巧直接关系手术效果及术后再粘连的发生[8－9]。TCRA术后再粘连率高，临床常用功能放置节育器的方法，在宫腔内形成物理屏障，隔绝宫腔内创面，但节育器面积有限，子宫前后壁不能完全被分离，部分部位仍会再次发生粘连，粘连甚至将节育环包裹，临床应用也有一定局限性。口服雌激素可促进子宫内膜的修复，加速内膜再生，覆盖子宫伤口，防止新粘连形成。因此TCRA术后给予雌孕激素人工周期治疗促进子宫内膜修复得到了广泛认同，但内膜基底层受损严重的子宫内膜上雌孕激素受体数量极少，受损的内膜对雌激素的反应性降低，如果仍应用常规剂量的雌激素，效果不会很好[10]。因此，本研究中在人工周期治疗中加大了雌激素剂量，达到了较佳的治疗效果。

TCRA术后1个月为瘢痕修复前，此期间出现炎性渗出、肉芽增生及膜状粘连，如内膜尚未修复则可能发生再次粘连[11]。此时宫内置入节育器，利用物理屏障隔离宫腔创面，再给予大剂量雌激素，则可最大程度刺激子宫内膜，加速宫腔裸露区上皮化，促进瘢痕表面上皮再生，防止粘连复发。球囊子宫支架由球囊、导管和导管座组成硅胶支架，TCRA术后置入球囊子宫支架，起到机械屏障及支架作用，球囊外形呈三角形，与子宫生理形态相符，支持宫腔边缘及双侧宫角的充分分离，在术后粘连高发期间置入球囊支架，可最大限度分离子宫内壁，并均衡了子宫内壁所承受的压力[12]，不但有效止血，也促进内膜沿支架表面规律生长。本研究中对中重度宫腔粘连患者行TCRA术后置入球囊子宫支架分离子宫内壁，防止粘连，1周后置入宫内节育器，机械性抑制子宫收缩造成的再度粘连。同时给予大剂量雌激素周期治疗，一方面有效隔离子宫内壁，避免再度粘连;另一方面促进子宫内膜的修复与再生。

综上所述，大剂量雌激素可促进TCRA术后子宫内膜修复，TCRA后短期放置球囊子宫支架续用宫内节育器，可机械性抑制子宫收缩，二者联合使用可显著降低TCRA术后宫腔粘连发生率，有助于恢复正常月经量，较单用常规剂量雌激素周期疗法提高了临床有效率。

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