朱立伟，钱先中，金惠静，杨 娟，仵利军

(中国人民解放军第100医院药械科，江苏 苏州 215007)

近年，随着抗菌药物广泛使用、不规范使用、滥用，细菌耐药问题和不良反应现象日益严重，不仅影响患者身体和心理健康，也威胁到患者生命安全和医疗安全。合理使用抗菌药物可体现医院抗菌药物专项管理水平，是衡量医院医疗水平的重要指标。医务人员对抗菌药物合理使用的认知水平直接关系到抗菌药物合理使用水平。笔者评估我院医务人员对抗菌药物合理使用知识掌握情况，为医院抗菌药物规范化管理提供依据。

1 资料与方法

随机调查我院2014年3月至5月305名医务人员，回收有效问卷290份，包括医师160名、护士109名、药师21名，涵盖医院各临床科室，参与人员年龄、性别、职称、学历、工作经验等分配合理。依据卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》《抗菌药物临床应用管理办法》和文献[1－3]自行设计调查问卷。由4个部分组成:一般资料，包括年龄、学历、职称、工作年限等;抗菌药物合理使用知识点的掌握情况;抗菌药物相关政策法规及我院抗菌药物相关管理的认知情况;医务人员愿意接受抗菌药物相关知识培训途径和对药学部的建议及要求。问卷设计过程中邀请了1名医务处助理员，1名主任医师，2名主管药师和2名主管护师参与，并经2次修改才最终定稿，题型包括选择题、填空题、问答题。调查方法:首先医院领导在院周会上以通知的形式宣布了这次调查计划，再通过手机短信平台向全院医务人员发布了问卷填写说明、注意事项及责任等信息，最后各科室指派1名专员统一领取并分发问卷，规定时间内统一答题，次日交至药械科。以手工和Excel 2007表格分类统计，结果以百分比表示。

2 结果

本次共发放问卷305份，回收问卷297份，其中无效问卷7份，有效回收率为95.08%。调查结果见表1至表3。被调查医务人员中仅有41.03%(119/290)的人参加过抗菌药物培训，但所有医务人员均表示愿意接受抗菌药物相关知识的培训。需求途径:专题讲座 252 人(86.90%)，网络 61 人(21.03%)，宣传册 96人(33.10%)，医学专业书刊 137 人(47.24%)，科室轮转 198 人(68.28%)。

表1 医务人员的一般资料[n=290，例(%)]

表2 医务人员对抗菌药物合理使用相关知识的认知情况[例(%)]

表3 抗菌药物相关政策法规及我院抗菌药物相关管理缺席的认知情况[例(%)]

3 讨论

3.1 存在的问题

相关知识认知度参差不齐:医生是抗菌药物的直接使用者，对其安全合理使用起着决定性作用。然而从表2的调查结果显示，医生对抗菌药物相关知识的认知整体水平偏低，令人堪忧，总体上低于其他医疗机构[4]。作为常识性的问题，抗菌药物泛指对病原体或肿瘤细胞具抑制或杀灭作用的抗生素及其他合成或半合成的化学药，其内涵包括抗生素[5]。但只有65.63%的医生认知是正确的，有的认为抗菌药物、抗生素和消炎药是同一概念。有的错误地认为抗菌药物效果与抗菌药物的质量、产地(国产和进口)和价格等有关系;近10.00%(17/160)的医生不承认耐药原因与自己不合理使用抗菌药物有关。造成医生认知度较低的原因包括，被调查医生的学历层次和职称水平偏低，本科以上(26.24%)和副高以上(13.13%)比例低于其他被调查的医院[6];但是高级职称医生的认知度反而略低，主要是高级职称的医师工作内容和重心逐渐从临床一线转移，由于临床一线工作时间的缩短，可能导致基础知识的淡忘[7]。护士对抗菌药物合理使用知识认知度最低，原因有两点。第一，本次调查涉及的抗菌药物知识点专业性较强，而关于护理专业的知识点则较少，如常用抗菌药物配伍禁忌、抗菌药物溶液滴速的要求等;第二，部分护理人员因“事不关己高高挂起”或工作太忙，只是简单按照输液单或医嘱操作，只对自己工作范围内的安全和风险加以关注，如“我院需做皮试的抗菌药物品种”“不良反应的处理程序”认知度就较高。做好本职工作理所当然，但是抗菌药物的合理使用需要全过程、全员参与，这可以通过抗菌药物的培训解决。药师的认知度最高，有以下原因。第一，专业性强，基础知识储备强于其他医务人员，同时我科定期对药学人员抗菌药物合理使用的培训和教育，药学人员的抗菌药物合理用药的知识较为系统和全面;第二，部分药学人员直接参与了相关知识点的讨论与制订，如“我院需做皮试的抗菌药物品种”“我院抗菌药物分级管理”等。

相关政策法规和规范化管理认知水平低:由表3可知，我院医务人员对相关政策法规和规范化管理认知水平喜忧参半，这点与笔者最初的设想大相径庭，特别是医生的认知度让人担心。有86.25%的医生认为Ⅰ类切口需要使用抗菌药物，参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，Ⅰ类切口手术野无污染，一般不需要预防使用抗菌药物[8]，有86.25% ～60.63%的医生认为需要使用抗菌药物但不清楚给药时间。明显忽视相关规定:接受清洁手术者，在术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，过早给药会造成术中体内药物浓度不足，术后再给药则错过了细菌发生污染或定植的时间，均难达到预防目的[9]。具体选择何种抗菌药物预防阑尾手术引起的感染时，只有41.88%的医生正确，这与史天陆等[10]的调查一致。其认知度低暴露医生安全用药和合理用药意识的淡薄，原因可能包括以下几个方面。第一，年轻医生较多，或忙于工作或主动学习意识较差;第二，与我院抗菌药物培训与教育滞后不无关系，如仅38.75%的医生知道我院抗菌药物工作组主要成员及成立时间，这与管理部门没有尽到培训与考核的责任有关;相反，对于“对出现抗菌药物超常处方多少次以上且无正当理由的医师提出警告”“我院对门诊不合理处方处罚标准”认知度比较高，这关系到了自身经济利益，也间接说明应加大处罚的力度和范围。由表3可知，主要是围绕医生在临床如何选用和使用抗菌药物，护士的认知度相对较低实属正常。而药师专业性强，对临床用药有监督的责任;定期上报管理部门的药占比、抗菌药物使用强度等指标，每月抗菌药物处方点评、医嘱点评和不合格处方统计等工作都由药师完成，工作过程中都依据和参考了相关政策法规及管理制度，同时也是部分制度的制订参与者，如“我院对门诊不合理处方处罚标准”等。

3.2 建议

加强抗菌药物合理使用知识的培训与教育:为了提高我院合理用药的水平，对医务人员的培训与教育迫在眉睫。首先，医院或科室应该定期组织医生、护士等医务人员进行岗位培训，包括合理用药讲座、感染研讨会等形式，保证医务人员知识的及时更新，减少其合理使用抗菌药物的误区;其次，聘请有关专家从药效学角度，比较全面地学习各种抗菌药物的作用机制、药品不良反应、耐药性、临床用药须知和联合用药等内容，旨在达到指导医务人员合理应用抗菌药物，提高抗菌药物的临床治疗水平，减缓细菌耐药性的发展及降低患者医药费用的目的[11]。最后，通过《药讯》、局域网和手机短信等平台定期或不定期发布抗菌药物不良反应、预警等信息。

提高医院抗菌药物专项管理水平:医生是抗菌药物的直接使用者，药师是其合理使用的监督者，医务处、感控科等部门是抗菌药物的管理者，三者必须密切配合，联合行动方可促进合理用药的发展，其中管理者是重中之重。首先，严格落实抗菌药物各项管理制度，包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物处方及医嘱点评制度、围手术期抗菌药物预防性应用管理规定等，加强临床微生物检测和细菌耐药监测，监督执行抗菌药物管理小组职责与分工;其次，加大处罚力度和范围。目前处罚停留表面，人情太重，对熟悉的人、老资格的人放任自流;管理部门畏手畏脚，缺乏权威性，对关系到医生重大利益如暂停医生处方权限时退缩。对医务人员抗菌药物相关知识的培训有利于提高其对抗菌药物的认知程度和警惕性，是促进合理用药、保障抗菌药物管理制度落实的重要环节;提高抗菌药物专项管理水平对于切实提高用药的准确性和安全性，保障患者的用药安全具有非常重要的意义。

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