朱小兰，范义凤

(1.江苏省南通市口腔医院药剂科，江苏 南通 226001;2.南通大学附属医院，江苏 南通 226001)

近年来，随着抗菌药物品种的不断增多，一些不合理用药现象越来越普遍，导致了大量细菌耐药性的产生[1－3]。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《抗菌药物临床应用管理办法》均明确要求医疗机构对抗菌药物实行分级管理制度，尤其强调应加强对特殊使用级抗菌药物使用管理等问题。现对我院2013年度重症监护病房(ICU)特殊使用级抗菌药物的临床应用进行回顾性调查分析，为临床合理用药管理提供依据。

1 资料来源

通过医院信息管理系统(HIS)抽取我院重症监护病房2013年出院病历共280份，其中使用特殊使用级抗菌药物的病例共计152例。我院特殊使用级抗菌药物见表1。

表1 特殊使用级抗菌药物品种

2 结果

2.1 联合用药情况

我院ICU 2013年特殊使用级抗菌药物使用率为54.29%，其中单用 121 例(79.61%)，二联使用 114 例(75.00%)，三联使用4例(2.63%)，四联使用 1例(0.66%)。抗菌药物使用总例数超过152例，是因为有的患者使用特殊使用级抗菌药物不止1种，同一患者既有单用也有联用。具体见表2。

2.2 病原菌送检情况

152例患者中，有146例进行了病原学送检，送检率为96.05%，其中有103例明确了病原菌，出现频率最高的依次为白假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等，具体见表3。

表2 152例患者联合使用特殊使用级抗菌药物的情况

表3 103例病历病原菌检查情况

3 讨论

3.1 特殊使用级抗菌药物的使用规定

特殊使用级抗菌药物是指具有明显或严重的不良反应、价格昂贵、其疗效和安全性方面的临床资料较少，需严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物[4－5]。2012年4月，国家卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》对特殊使用级抗菌药物作出明确规定，必须严格掌握用药指征，要经抗菌药物管理工作组确定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方，不得越级使用，并对患者进行病原学检查[6]。我院明确了抗菌药物分级管理的目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行了严格限定，确保分级管理的落实，在实际使用过程中能按照相关规定执行，杜绝了医师违规越级使用特殊使用级抗菌药物的现象。

3.2 适应证

ICU一般收治危重患者较多，对特殊使用级抗菌药物需求量也比较大，目前我院ICU使用较多的特殊使用级抗菌药物品种依次为亚胺培南西司他丁、比阿培南和替考拉宁。亚胺培南西司他丁为广谱抗菌药物，特别适用于多种病原体所致需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，以及病原菌明确前的早期治疗，同时对许多耐头孢菌素的细菌包括需氧和厌氧的革兰阳性及革兰阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性，主要用于腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎等。比阿培南通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，对革兰阳性、革兰阴性的需氧菌和厌氧菌有广谱抗菌活性，主要用于治疗敏感细菌所引起的败血症、肺炎、肺部脓肿、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、难治性膀胱炎、肾盂肾炎、腹膜炎等。替考拉宁为新型糖肽类抗菌药物，对厌氧的及需氧的革兰阳性菌均有抗菌活性，主要用于皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和关节感染、败血症、心内膜炎等。本调查中使用的特殊使用级抗菌药物，诊断一般比较明确，有使用特殊使用级药物的指征，选择用药基本符合相关指导原则和抗菌药物作用特点，因此基本上合理。

3.3 联合用药及病原菌检查结果

联合用药的指征包括，病原菌尚未明确的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染;单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长期治疗的，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。ICU中2种联合应用较多的为比阿培南+替考拉宁以及亚胺培南西司他丁+替考拉宁;有4例次进行了三联用药，分别为亚胺培南西司他丁+替考拉宁+卡泊芬净、比阿培南+替考拉宁+卡泊芬净、亚胺培南西司他丁+万古霉素+卡泊芬净、替考拉宁+氟康唑+头孢哌酮他唑巴坦。大多数情况能按药物敏感性试验(简称药敏试验)结果选择药物，但也有用药起点高、不按药敏试验结果选用药物，仅凭经验用药，且频繁换药，有的无指征用药，易导致耐药性的产生。我院耐药率较高的为鲍曼不动杆菌，而且是泛耐药。鲍曼不动杆菌的治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性，感染部位及严重程度、患者病理生理状况及抗菌药物的作用特点，要根据病原菌的作用特点选用抗菌药物，且常需联合使用，且需较大剂量，疗程也需较长，需结合临床给予支持治疗和良好的护理。目前，建议对多重耐药的鲍曼不动杆菌的治疗，可根据药敏试验结果选用头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物，可联合应用氨基苷类或氟喹诺酮类抗菌药物[7]。

ICU病区在很多情况下之所以选择联合用药，主要是由于患者的基础疾病以及病情的严重程度及迁延，致病菌多样化，以混合感染为主，危重患者病情重、情况复杂、影响因素多。经验性选择抗菌药物很难保证用药正确，还需大量临床经验和知识，及早明确病原菌，选择正确的药物[8－9]。同时，需要临床药师的参与，要与患者、医师、护士沟通了解病情变化的原因，明确换药的时机和依据[10－11]。我院特殊使用级抗菌药物的应用基本合理，但还存在无指征用药、用药起点高、不按药敏试验结果选择药物、频繁换药等问题。相关部门要采取相应措施，应加强对临床医务人员有关特殊使用级抗菌药物合理应用等方面的知识培训，提高认识，提高医务人员合理使用抗菌药物的水平;同时要加强病原菌的检查工作，按照病原学检查结果选择抗菌药物，促进抗菌药物的合理应用，防止和延缓临床耐药菌的产生;要加强临床药师的专业能力培训，要让临床药师能够凭借其自身的专业优势主动深入临床，为临床医师正确选择抗菌药物提供必要信息，以指导临床合理用药。

[1]魏润新，朱丽皎，王维忠，等.对132例临床应用“特殊使用级”抗菌药物的分析[J].药学与临床研究，2011，19(2):162－164.

[2]戴燕鸣，刘文娟.6种特殊使用级抗菌药物用药频度和使用强度与医院内部病原菌耐药率的相关分析[J].中国药业，2012，21(24):85－86.

[3]王长江，杜鹏飞，涂厉标.医院特殊抗菌药物的使用分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(9):140－142.

[4]黄花斌，郭淑敏，杨艳玲，等.分科分级控制抗菌药物使用强度促进医院抗菌药物管理[J].中国医院药学杂志，2012，32(4):309－310.

[5]李 明.我院2010～2012年特殊使用级抗菌药物应用情况分析[J].中国药物评价，2014，31(3):149 －151.

[6]闫美兴，王少华，李 杨.我院强化特殊使用级抗菌药物临床应用管理的实践[J].中国药房，2012，23(25):2 394 －2 395.

[7]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学，2012，2(8):3.

[8]邓超英，周 颖.对113例肺部感染住院患者抗菌药物应用分析[J].中国药业，2011，20(5):49－51.

[9]郭 峰，赵 纳，冯松叶.我院2007－2009年围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药业，2011，20(5):46 －47.

[10]刁 丽，王淑梅，孙慧芬.干预前后特殊使用级抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(10):891－893.

[11]范秀英，刘洪峰.药学干预对特殊使用抗菌药物临床应用的影响[J].中国医院用药评价与分析，2012，12(3):270－273.