梁游天，冯 谨，陶 霞，陈万生

(中国人民解放军第二军医大学长征医院药学部，上海 200003)

全球有1/3的患者死于不合理用药而不是疾病本身，我国不合理用药的情况占总用药者的12% ～32%[1]。盲目追求“最好最贵”的药物等错误用药观念所造成的危害性已逐渐引起高度重视[2]。随着医院对药学服务模式要求的提高，药师的工作范围已不仅仅局限在配发和管理药品，临床药师作为药剂科和临床科室的沟通桥梁，对于促进临床合理用药有重要作用[3]。笔者就临床药师对我院住院药房转化糖注射液(规格500 mL)异常用量原因和用药合理性进行调查分析，并对相关科室进行用药干预，为医院药学部门促进临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

药品用量动态监测中发现，2013年11月我院转化糖注射液(规格500 mL)用量异常增加。临床药师通过病历抽样调查，对其异常用量原因和用药合理性进行分析。异常用量时间:对2013年8月至11月(干预前)住院药房转化糖注射液(500 mL)用量进行统计分析。异常用量科室:对干预前使用转化糖注射液使用量超过500瓶的科室分布情况进行统计分析。用药合理性调查:随机抽取异常用量科室排名前2位的科室医嘱中有转化糖注射液的病历共40份，进行用药合理性分析。用药干预:2013年12月至2014年2月(干预后)临床药师对转化糖注射液异常用量科室排名前2位的科室进行用药合理性干预，对比干预前后此药用量。

2 结果与分析

2.1 异常用量时间

临床药师通过对干预前住院药房转化糖注射液用量进行统计，2013年11月转化糖注射液用量明显增加，结果见图1。

2.2 异常用量科室

对干预前使用转化糖注射液总使用量超过500瓶的科室分布情况统计见图2。

图1 干预前住院药房转化糖注射液(500 mL)用量

图2 干预前住院药房转化糖注射液科室使用总量(＞500瓶)

2.3 用药合理性调查

随机抽取2013年11月泌尿外科和普外二科各20份含有转化糖注射液医嘱的病历。所有病历中都将转化糖注射液作为药物稀释剂使用，配伍用药和药品说明书中规定的稀释剂如下:环磷腺苷葡胺注射液、氯化钾注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液(应用葡萄糖注射液);注射用脂溶性维生素、注射用磷酸肌酸钠、注射用二丁酰环磷腺苷钙、七叶皂苷钠注射液(应用氯化钠注射液、葡萄糖注射液);维生素C注射液、维生素B6注射液、复合磷酸氢钾注射液、注射用丙氨酰谷氨酰胺(未规定)。

2.4 异常用量药品干预模式

为了保证合理用药，我院于2011年制订了《临床用药动态监测及超常预警制度》。每月门诊、急诊和住院药房对药品使用量进行动态监测，将有异常用量的药品上报给临床药师，由临床药师调查药品异常用量增加原因和使用的合理性，并完成调查报告。如未发现用药不合理情况，则将调查报告直接反馈配方组，临床药师在调查中发现用药不合理情况，将完成报告提交药剂科主任和相关临床科室主任，临床药师与相关科室沟通并进行干预后结果跟踪，具体干预流程见图3。

图3 医院异常用量药品动态监测及临床药师干预流程

2.5 干预前后用药量

干预前，泌尿外科和普外二科用量明显高于其他科室，故对其转化糖注射液用量进行统计。泌尿外科月用量分别为925，910，589，1 186 瓶，普外二科分别为 386，393，318，428 瓶。干预后泌尿外科用量分别为1 122，969，579瓶;普外二科分别为346，339，177瓶。

3 讨论

3.1 用药合理性分析

随机抽取的40份病历中都将转化糖注射液作为药物稀释剂使用，稀释剂和药物不存在配伍禁忌问题，主要是可单独使用价格较低的5%葡萄糖注射液(500 mL，4.8元)为药物溶剂的情况下均替换为价格较高的转化糖注射液(500 mL，100元)。

转化糖是含等量葡萄糖和果糖的混合物，具有葡萄糖和果糖类似的代谢特点，用于提供水、电解质及能量，有利尿和代谢性碱化的作用[4]。转化糖中的葡萄糖和果糖都是六碳单糖，果糖为五羟基己酮的左旋六碳糖，葡萄糖为五羟基己醛的右旋六碳糖，体内代谢方式上略有不同，但在分子结构和理化性质上基本相似。作为溶液稀释剂转化糖注射液和葡萄糖注射液对于一般情况尚可的患者差异并不大[5]，而价格相差20倍。用药合理性调查显示，3种药物说明书明确要求使用葡萄糖注射液，4种药物葡萄糖注射液和氯化钠注射液均可，4种药物未明确规定溶剂。近年来，包括转化糖在内的果糖类输液剂在医院的用量呈快速增长，这与果糖易被机体吸收利用且不依赖胰岛素，对血糖影响较小的特点密切相关[6]。根据转化糖说明书中适应证的描述，转化糖注射液尤其适用于“糖尿病患者的能量补充剂;烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗(糖尿病状态)患者的能量补充剂;药物中毒;酒精中毒”。40份病历中，并无糖尿病胰岛素抵抗和药物、酒精中毒患者，故临床药师认为，基于安全、有效、经济的合理用药原则，所抽查的病历中患者完全可以使用葡萄糖注射液作为溶剂。

3.3 用药干预和建议

临床药师根据对转化糖注射液的异常用量调查和用药合理性分析，完成书面调查报告，将报告上交药剂科主任和泌尿外科、普外二科主任，于2013年12月开始与这两个临床科室进行沟通和转化糖注射液用药干预，建议其在无明确应用指征时首选经济实惠的葡萄糖注射液，而不是价格较高的转化糖注射液。干预后两科室转化糖注射液用量都有所下降，说明临床药师的干预有一定成效。为保证其可持续的合理用药，临床药师进行了为期3个月的干预跟踪，其用量有明显下降。

虽然转化糖注射液提供的能量比单独使用葡萄糖或果糖高，具有与葡萄糖注射液相当的安全性，且对血糖的影响小于葡萄糖注射液[7]。但从减轻患者经济负担的角度考虑，非特别需要时如做为糖尿病患者，烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗患者的能量补充剂时，建议在配伍合理的前提下，使用价格便宜得多的5%葡萄糖注射液。同时，转化糖注射液在临床使用中应注意:长期单独使用可以引起电解质紊乱;单独用做补液治疗时，每天最多不应超过300 g果糖，否则可能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血症;过量或不正确使用可能引起严重酸中毒，故不推荐肠外营养中完全替代葡萄糖;作为药物稀释剂使用时，要密切注意配伍禁忌。

我院临床药师在进行异常用量药品原因调查和干预的过程中，成为药剂科和临床科室的沟通桥梁，有效保障了合理用药。临床药师的角色不仅仅局限于日常药学查房、书写药历、开展患者用药教育等常规工作。合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求，在以往的临床药师工作中，合理用药比较重视“安全和有效”，对“经济”问题关注比较少[8]。经过药师干预后，转化糖注射液用量明显减少，既保障了临床合理用药，也在一定程度上减少了关系到患者医疗负担和医院管理成效的药占比[9]。

[1]王 尧，潘永辉.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].中外医疗，2014(1):96－98.

[2]王维友，仕 芳.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].医学美学美容，2014(2):47－48.

[3]李亚萍，张明昊.临床药学思维与合理用药[J].中国医药指南，2014，12(4):252 － 253.

[4]卢晓航，巩 江，高 昂，等.转化糖药学研究概况[J].安徽农业科学，2010，38(35):20 332 － 20 333.

[5]王建平，段广民.54种常用抗菌药物与转化糖注射液的配伍稳定性研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21(14):3 029－3 031.

[6]刘正军，朱振伟，许 谙，等.关于转化糖注射液药品说明书部分内容的讨论[J].中国药业，2012，21(20):61 － 62.

[7]李亚男，万正兰，卢倩文.转化糖注射液临床应用调查[J].现代医院，2009，9(5):86 －87.

[8]许景峰.用药物经济学优化治疗方案，指导临床合理用药[J].中国药业，2002，11(1):63 －64.

[9]周 枫，傅全威.从药占比看医院管理成效[J].解放军医院管理杂志，2013，20(5):488，493.