韩金霞 于阳

右束支传导阻滞心脏再同步化治疗疗效观察

韩金霞 于阳

目的研究右束支传导阻滞（RBBB）的心力衰竭患者对心脏再同步化治疗（CRT）的反应。方法选择16例RBBB且行CRT治疗的心力衰竭患者，通过超声心动图比较其术前与术后6个月的左心室大小，左心室射血分数，二尖瓣反流面积，心室间及左心室同步性。结果术后6个月，13例患者的平均左心室收缩末内径[（43.2±4.5）mm]、左心室舒张末内径[（54.1±5.8）mm]小于术前[（54.8±6.4）、（63.4±8.2）mm]（P＜0.05），心室间、左心室内收缩同步性[LVPT-RVPT（23.7±8.2）ms、TS-SD-12（31.5±9.7）ms]较术前[LVPT-RVPT（41.4±10.5）ms、TS-SD-12（52.7±11.2）ms]改善，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。但另3例患者的上述指标较术前无显著提高。结论部分合并RBBB的心力衰竭患者CRT可能获益。

心力衰竭；右束支传导阻滞；心脏再同步化治疗

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病发展的终末阶段。目前对CHF的药物治疗研发正处在瓶颈阶段，而心脏再同步化治疗（CRT）可改善患者症状、生活质量、运动耐量，提高心输出量，降低再住院率和死亡率[1]，因此近年来越来越受到关注。2012年“欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭治疗指南”就CRT指征进行了更新，强调左束支传导阻滞（LBBB）者为CRT典型适应证，而非LBBB伴QRS时间＞150ms者仅作为Ⅱa类适应证。CHF患者多存在房室或心室运动不同步，CRT通过起搏系统刺激右心房和左右心室，改善心脏机械运动的同步性，增加有效射血。多数证据显示，LBBB是CRT的最大受益者，近期指南也不排除右束支传导阻滞（RBBB）可能从CRT中获益。本研究选择RBBB且行CRT的CHF患者，分析这些患者对CRT的反应，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2011年3月至2012年10月在哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为CHF的患者16例，其中男性10例，女性6例，年龄36～72（59.0± 10.7）岁。扩张型心肌病6例，缺血性心肌病9例，酒精性心肌病1例。所有患者均符合以下标准：窦性心律，QRS时间≥150ms且呈RBBB型，左心射血分数（LVEF）≤35%，预期存活寿命＞1年，优化药物治疗后纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例。

1.2 方法植入的三腔起搏器为Biotronik（德国百多力公司）或Medtronic（美国美敦力公司），术后按一定程序对起搏参数进行优化设置。应用美国GE公司Vivid 7超声诊断仪，配备QTVI图像定量分析和后期处理软件，探头频率2～4MHz，帧频＞90帧/s。患者均于术前及术后6个月行常规超声心动图及定量组织多普勒检查。患者取左侧卧位，连接心电图肢体导联，呼气末取稳定的连续3～5个心动周期的左心室短轴腱索水平、心尖四腔、两腔、长轴切面图像，存入硬盘，以供回放分析。

1.3 测量指标左心室收缩末内径（LVESd）、左心室舒张末内径（LVEDd），左心房内径（LAD）、LVEF、二尖瓣反流面积、右心室射血前时间（RVPT）、左心室射血前时间（LVPT），左心室内12节段标准差（TS-SD-12）。

1.4 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，比较采用配对样本t检验。

2 结果

术后6个月心功能改善者13例，术前NYHA分级Ⅳ级6例，术后提高至Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。术前NYHA分级Ⅲ级7例，术后提高至Ⅰ级1例，Ⅱ级6例。CRT前后心功能超声指标比较见表1。

表1 CRT前后心功能超声指标比较

由表1可见，CRT后，患者LVESd、LVEDd、LAD均减小，LVPT-RVPT、TS-SD-12、二尖瓣反流面积均减小，LVEF提高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。此外，术后心功能无显著改善患者3例，心室收缩同步性也未见提高。此3例患者术前LVEDd及TS-SD-12为（65.6±5.1）mm及（54.3±13.5）ms，术后6个月为（61.8±7.5）mm及（50.6±17.2）ms，两者比较,差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

目前，CRT已成为伴有QRS时间增宽的中重度心力衰竭患者的有效治疗手段。CRT通过恢复心室收缩同步性，不仅可以改善心力衰竭患者症状，逆转心室重塑，还能有效降低心力衰竭住院率和病死率。不过，临床研究中的入选患者主要是合并LBBB，仅有一小部分RBBB患者。而且对于伴有RBBB的心力衰竭患者是否能从CRT中获益，目前的研究结果也不一致。Garrigue等[2]报道12例接受CRT的RBBB患者，12个月随访时9例QRS时间明显缩短，LVEDd减少，NYHA心功能分级和运动耐量明显改善。Goldstein等[3]报道，CRT术后左心室收缩末容积减少越多，死亡事件发生率越低。Egoavil等[4]对MIRACLE和CONTAK CD研究进行汇总分析,随访6个月时，开启CRT的患者仅有NYHA分级改善，其他指标无明显变化，而对照组NYHA分级也明显改善。

应用三维电解剖标测系统（CARTO）检查发现，这些患者同时存在心室传导延迟[5]。与LBBB患者相比，RBBB患者右心室前侧壁激动时间增加，右心室总的激动时间也延长。另一重要发现是，RBBB患者左心室总激动时间[（135±24）ms]较LBBB患者[（109±19）ms]更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。电解剖标测图显示，RBBB患者左心室从间隔部或前壁向侧壁（基底段）和环二尖瓣区域（两组激动最迟部位）激动扩布缓慢。STARTER亚组研究分析发现左心室导线位置邻近超声心动图指导的最晚激动位点的QRS时间＜150ms的非LBBB患者，相对QRS时间＞150ms或LBBB患者有相似的获益[6]，这表明QRS时间＜150ms的非LBBB患者通过提前激动最晚激动位点改善机械失同步后有潜在的获益可能。总之，RBBB与LBBB心力衰竭患者一样，都可能存在左心室侧壁激动延迟，这是CRT有效的先决条件。

本研究发现，部分RBBB的心力衰竭患者仍可从CRT中获益。这部分患者有以下特点：6例患者RBBB伴有左前分支阻滞；1例患者RBBB伴有左后分支传导阻滞；3例患者在既往动态心电图检查中发现RBBB与LBBB交替出现；4例患者RBBB合并一度房室传导阻滞。RBBB合并一度房室传导阻滞可能是双侧束支传导阻滞的结果，只是右束支传导阻滞的程度较左束支更为严重而已。CRT有效的机制可能是纠正了隐匿存在的LBBB。同时，由于P-R间期过度延长可造成二尖瓣反流，因此纠正延迟的房室传导也对心力衰竭起到有利作用。就导致心力衰竭的原发病而言，下壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死3例，扩张型心肌病5例。而3例对CRT无反应者的特点如下，冠状动脉多支病变1例（冠状动脉造影证实），酒精性心肌病1例，扩张型心肌病1例。3例患者均没有左束支及分支阻滞且未见房室传导阻滞。

我们的研究结果进一步印证了既往研究结果，伴有左前、左后分支或交替性束支传导阻滞的患者是CRT的获益者。尽管LBBB是CRT的经典适应证，其实束支传导阻滞常常是由于左右两侧束支传导相对延迟所致，即阻滞侧的束支较对侧束支传导更为延迟。这种情况下，即使是RBBB，也可能存在双侧束支病变，从而引起室间或心室传导延迟。

对于多支冠状动脉病变，酒精性心肌病及部分扩张型心肌病心力衰竭患者CRT疗效差。而下壁心肌梗死患者则是对CRT敏感的人群。既往研究发现，前壁心肌梗死同时合并RBBB和左前分支阻滞时提示心肌梗死面积较大，心脏性猝死或泵衰竭死亡率增加。多支冠状动脉病变、酒精性心肌病及扩张型心肌病左心室受累范围大，这可能是这部分患者对CRT反应差的原因，这部分患者即使是LBBB也可能对CRT反应不良。

本研究也存在一定的不足之处。首先，入选的病例较少，因此本研究的结果是否适用于普遍人群尚不确定，有待于进一步扩大研究样本。同时，本研究没有在植入CRT前进行心内电生理检查，例如HIS束电图可以进一步确定心室传导阻滞的位置，从而筛选出CRT可能的获益者。这与CRT和心内电生理检查的费用高昂有关，在CRT的基础上再进行心内电生理检查无疑会增加患者的经济负担，患者不易接受。

综上所述，部分RBBB的心力衰竭患者对CRT治疗也有相当的疗效。只要心电图提示左束支及其分支存在传导阻滞，可能对CRT有较好反应。然而对于左心室广泛严重病变者，CRT疗效不佳。努力识别出那些可能对CRT反应良好的RBBB患者对于发现新的CRT适应证有重要意义。

[1]程中伟,方全.心脏再同步化治疗的研究进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24（6）∶540-543.

[2]Garrigue S,Reuter S,Labeque J N,et al.Usefulness of biventricular pacing in patients with congestive heart failure and right bundle branch block[J].Am J Cardiol,2001,88（12）∶1436-1441.

[3]Goldstein R E,Haigney M C,Krone R J,et al.Differing effects of car diac resynchronization therapy on long term mortality in patient subgroups of MADIT-CRT defined by baseline conduction and 1-year post treatment left ventricular remodeling[J].Heart Rhythm, 2013,10（3）∶366-373.

[4]Egoavil C A,Ho R T,Greenspon A J,et al.Cardiac resynchronization therapy in patients with right bundle branch block∶analysis of pooled data from the MIRACLE and Contak CD trials[J].Heart Rhythm,2005 Jun,2（6）∶611-615.

[5]Fantoni C,Kawabata M,Massaro R,et al.Right and left ventricular activation sequence in patients with heart failure and right bundle branchblock∶adetailedanalysisusingthree-dimensionalnon-fluoroscopic electroanatomic mapping system[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16（2）∶112-119.

[6]Marek J J,Saba S,Onishi T,et al.Usefulness of echocardiographically guided left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy in patients with intermediate QRS width and non-left bundle branch block morphology[J].Am J Cardiol,2014,113（1）∶107-116.

The effects of cardiac resynchronization therapy on patients with congestive heart failure and right bundle branch block

HAN Jinxia,YU Yang.Department of Cardiology,
The First Afflicated Hospital of Harbin Medical Univesity,Harbin 150001,China

HAN Jinxia,E-mail:hanjinxia616@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of cardiac resynchronization therapy(CRT)on patients with heart failure (HF)and right bundle branch block(RBBB).MethodsLeft ventricular size,left ventricular ejection fraction,mitral regurgitation,the synchronicity of interventricular and left ventricular contractions were measured by echocardiography before and 6 months later after CRT in 16 patients with HF and RBBB.ResultsLeft ventricular end systolic diameter, end diastolic diameter,LVPT-RVPT and TS-SD-12 decreased significantly from(54.8±6.4)mm,(63.4±8.2)mm,(41.4± 10.5)ms and(52.7±11.2)ms before to(43.2±4.5)mm,(54.1±5.8)mm,(23.7±8.2)ms and(31.5±9.7)ms at 6 months after CRT,respectively,in 13 patients(P＜0.05 or 0.01).These parameters were not improved in another 3 patients. ConclusionCRT may be beneficial to some patients with HF and RBBB.

Heart failure;Right bundle branch block;Cardiac resynchronization therapy

2015-01-27）

（本文编辑：杨丽）

150001哈尔滨医科大学附属第一医院心内科（韩金霞现在黑龙江省大庆市大庆油田总医院心内科工作）

韩金霞，E-mail∶hanjinxia616@163.com