付征，高金贵，张韫辉，吴云霞

(河北医科大学第二医院，石家庄050051)

术后认知功能障碍(POCD)是指患者在手术后出现某些认知功能的改变，可持续数周或数月，属轻微的神经认知功能紊乱，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变或记忆受损［1］，是外科手术后常见的中枢神经系统并发症。其发病机制可能与手术创伤导致大量炎性细胞因子释放有关［2］。乌司他丁是从人尿液中提取的一种胰蛋白酶抑制剂，在减少因子损伤机体器官方面具有显著效果［3］，对水解酶活性亢进和炎性介质升高导致的临床症状也有显著疗效，提示其可能对POCD具有治疗作用。本研究对老年腹部手术患者应用乌司他丁，观察术前、术后不同时间患者认知功能和血清S100β蛋白水平的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月～2011年6月在我院行腹部手术的老年患者80例，男46例、女34例，年龄60～87(71.2±11.5)岁。其中胃癌根治术9例，胃部分切除术16例，结肠癌根治术30例，直肠癌根治术18例，肠切除肠吻合术7例。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表将患者分为观察组和对照组各40例。排除术前简易智力状态检查(MMSE)评分＜24分;长期服用抗抑郁药物;有严重酗酒史;合并中枢神经系统疾病如帕金森氏病、严重视力或听力障碍;与心理医师无法有效沟通者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组于术前一次性静注乌司他丁10 000 U/kg，术后 1、2、3 d 缓慢静注乌司他丁5 000 U/kg;对照组同期静注等量生理盐水。两组术前禁食、禁饮，并在静注乌司他丁30min后肌注0.5mg阿托品，监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。同时开放静脉通路，诱导前将乳酸林格氏液(一般为5 mL/kg)迅速输入，麻醉诱导采用咪唑安定0.06mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静注。在患者意识消失后行气管插管，接麻醉机进行机械通气，呼吸参数:呼吸频率11～13次/min，潮气量8～10 mL/kg。适时追加罗库溴铵维持肌松深度。

1.2.2 检测方法 于术前、术后3 d进行认知能力检测(由同一医师完成并以MMSE为评分)，算出各项数据的标准差，比较每例患者术前与术后得分的降分值和该项测验的标准差，以降分值≥标准差作为POCD的诊断标准。于术前、术后1 h、术后3 d分别抽取患者静脉血，肝素抗凝，离心分离血浆，-70℃保存。采用酶联免疫吸附法测定血清S100β蛋白水平。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示。重复测量设计资料方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后血清S100β蛋白水平比较 对照组术后1 h、术后3 d S100β蛋白水平较术前明显升高(P均＜0.05)，观察组术后1 h、术后3 d S100β蛋白水平较术前明显降低(P均＜0.05);两组术前S100β蛋白水平比较无统计学差异(P＞0.05)，观察组术后1 h、术后3 d较对照组显著降低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术前后血清S100β蛋白水平比较(μg/L，±s)

表1 两组手术前后血清S100β蛋白水平比较(μg/L，±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05;与对照组同期比较，#P＜0.05。

组别 n 血清S100β蛋白术前 术后1 h 术后3 d对照组 40 2.15±0.63 2.76±0.43* 2.60±0.69*观察组 40 1.92±0.27 1.56±0.31*# 0.93±0.38*#

2.2 两组手术前后MMSE评分变化 对照组术前、术后3 d的MMSE评分分别为(25.1±2.0)、(22.5±2.4)分，术后较术前明显下降(P＜0.05)。观察组术前、术后3 d的MMSE评分分别为(25.8±2.3)、(24.9±2.0)分，手术前后无明显变化(P＞0.05)。两组术前MMSE评分比较无统计学差异(P＞0.05)，术后3 d观察组较对照组显著增加(P＜0.05)。观察组发生POCD 6例(15.0%)，对照组为12例(32.5%)，两组POCD发生率比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

手术因素对认知功能的改变常常是可逆的，但一部分患者可发展为阿尔茨海默病或痴呆，进而丧失独立生活的能力［4］。尽管POCD首先是在心脏手术后被人发现并认知，但据统计，老年非心脏手术后1周内POCD发病率高达25.8%。目前其发病机制及建立标准的检测、诊断和防治方法尚未阐明［5］。手术作为一种应激刺激会引起神经炎症反应，这是术后脑血管损伤、传染等并发症发生或加剧的危险因素之一［6，7］。手术应激促使炎性因子大量释放，一方面炎性因子可以直接或间接透过血脑屏障进入中枢神经系统，使脑组织缺血、缺氧甚至水肿;另一方面还能通过释放氧自由基、蛋白水解酶、溶酶体酶而造成脑细胞的损伤和血脑屏障的破坏，最终导致神经元损害，两方面共同导致术后认知功能的障碍。研究认为，POCD的发生是多种因素共同作用的结果，麻醉与POCD的相互关系还没有确切的定义。因此，为了避免不同麻醉药物对POCD的影响，我们采用同一麻醉药物进行麻醉。

S100β蛋白是一种钙离子结合酸性蛋白，主要存在于神经胶质细胞和施万细胞内，当神经细胞受损时，S100β蛋白释放至脑脊液并进入血液循环。研究表明，术后S100β蛋白的变化能够反映患者脑损害的程度，同时与患者术后中枢神经功能障碍有关［1］。老年患者存在中枢神经系统退化的基础，加之手术创伤导致的扩大并延长细胞因子反应，尤其是神经炎症反应，引起术后认知功能改变［9］。乌司他丁由143个氨基酸所组成，能有效抑制多种水解酶的活性，减少细胞因子的释放和NO的生成，减轻与炎性细胞因子和氧自由基密切相关的脑缺血再灌注损伤和神经元凋亡。本研究显示，应用乌司他丁后，术后两组血清S100β水平比较有统计学差异，观察组手术前后血清S100β的变化也有统计学意义，表明乌司他丁能减轻术后老年患者认知功能的下降。从认知功能测定结果看，观察组术后MMSE评分较术前有统计学差异，与对照组术后比较也有统计学差异。推测乌司他丁可能通过抑制手术引起的相关蛋白的降解以及炎性因子、氧自由基的释放，减轻由此引起的认知功能破坏，从而降低术后老年患者认知功能的下降程度。

综上所述，围术期应用乌司他丁能够显著改善老年腹部手术患者术后的认知功能，进而减少POCD的发生。

［1］储勤军，谢广伦，贾真，等.乌司他丁对行开腹大手术老年患者术后炎症因子和认知功能的影响［J］.细胞与分子免疫学杂志，2011，27(4):446-447.

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［3］康亚梅，葛叶盈，成建庆.乌司他丁对老年髋关节置换患者术后认知功能障碍的影响［J］.中国骨伤，2010，23(5):355-358.

［4］Cooper N，Stasi R，Cunningham-Rundles S，et al.Platelet-associated antibodies，cellular immunity and FCGR3a genotype influence the response to rituximab in immune thrombocytopenia［J］.Br J Haematol，2012，158(4):539-547.

［5］张雪蓉，张巧莲，朱钧，等.围术期静注乌司他丁降低老年髋关节置换患者术后早期认知功能效果观察［J］.新疆医科大学学报，2014，37(2):237-240.

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［7］马素美，徐志新，张际春，等.乌司他丁对心肺转流患者血浆S-100β蛋白、炎性因子及认知功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(9):878-880.

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［9］葛叶盈，徐云，成建庆，等.乌司他丁对老年髋关节置换患者术后并发症影响的病例对照研究［J］.中国骨伤，2011，24(6):459-462.