孙郁雨，崔志明，徐冠华，李卫东，保国锋，王玲玲

（南通大学第二附属医院脊柱外科，江苏226001）

腰椎退行性疾病所致的腰腿痛保守治疗无效时常需采取手术治疗，其中脊柱融合术是该类疾病手术治疗的金标准。但脊柱融合后也存在一些问题，如融合节段运动功能丧失，相邻节段可能会出现退变或者加重原有退变等情况，同时许多患者术后并没有得到腰痛缓解[1]，这使得临床医生开始使用保留手术节段一定活动度的方法来治疗腰椎退行性疾病。我院2011年10月—2013年4月采用椎管减压椎弓根动态稳定系统（Waveflex）固定治疗21例患者，早期临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单节段腰椎间盘突出症患者21例，男15例，女6例。年龄27～49岁，平均35.1岁，病程4～36个月，平均11.3月。所有患者均具有典型腰腿痛症状，即反复下腰痛同时伴有单侧或双侧的下肢放射性疼痛，经至少3个月正规保守治疗无效。病变节段：L4/5 13例，L5/S1 8例。所有患者术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查评估腰椎稳定性，以及腰椎CT及MRI检查以明确椎间盘突出节段和程度以及椎间盘变性情况，并排除肿瘤、炎症等其他脊柱疾患。

1.2 手术方法 采用Waveflex脊柱椎弓根动态稳定内固定系统（韩国Medyssey公司）和Keypoint型神经诱发电位仪（丹麦丹迪公司）。所有患者采用全身麻醉。麻醉成功后患者取俯卧位，手术采用后正中入路，剥离双侧椎旁肌显露双侧椎板及关节突，以椎间小关节上关节突外侧缘与横突中上1/3水平线的交点作为进针点置入椎弓根螺钉，并以C型臂X线机透视确认。于病变间隙的上下椎体置入椎弓根螺钉，行症状侧病变椎间隙的椎板部分减压，尽可能保留关节突，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，扩大侧隐窝并探查神经根管，切开纤维环，摘除突出的椎间盘。完成减压后检查神经根的移动度，直到确认减压充分。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下安装弹性棒。仔细止血后置1根硬膜外负压引流管并关闭切口。术中常规使用节段性皮神经刺激体感诱发电位技术进行术中监测。

1.3 术后处理 术后常规应用激素及脱水剂，24~48小时拔除引流管。3天后开始腰背肌锻炼并在腰围保护下下地活动。

1.4 疗效评价

1.4.1 临床疗效评价：使用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） 和日本矫形外科学会（Japannese orthopaedic association，JOA）评分。VAS评分为0～10分；JOA评分满分为29分，其改善率（RR）的计算方法为（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%，大于75%为优，50%～75%为良，25%～50%为中，低于25%则为差。

1.4.2 影像学评价：通过测量侧位X线上的手术节段椎间隙高度和活动度(range ofmotion，ROM)进行影像学评价。椎间隙高度包括腹侧高度（椎间隙前缘）和背侧高度（椎间隙后缘）；手术节段的活动度在过伸、过屈位X线片上该节段Cobb角之间的差值（若节段反曲，则Cobb角计为负数）。Cobb角的测量：手术节段上位椎体上缘和下位椎体下缘画一条直线（若为L5/Sl节段，则取下位椎体上缘），两线相交获得的角度即是该节段Cobb角。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。采用t检验对手术前后VAS、JOA评分分值以及椎间隙高度和Cobb角及腰椎活动度进行差异性比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 手术时间为90～140min，平均103min，术中出血量为 120～350mL，平均 189mL。所有患者手术切口均一期愈合，无定位错误、感染、脑脊液漏和神经功能损伤等并发症。术后随访20～42个月，平均32.8个月。术后随访患者VAS、JOA评分较术前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后各时间点评分差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。末次随访时JOA评分改善率：优12例，良7例，中2例，优良率为90.5%。

表 1 患者临床疗效评分（x¯±s）

2.2 影像学评价比较 对L4/5和L5/S1间隙分别统计比较，两组术后椎间隙腹侧及背侧高度均较术前显著增加（P<0.05）。手术节段ROM术后均保留了一定的活动度，但均明显小于术前，术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义（P<0.05），术后末次随访与术后3个月时比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。随访时所有患者在手术及其相邻节段无明显椎体增生、椎间隙狭窄及终板硬化表现。此外，患者无螺钉松动、断裂等手术失败现象，无椎间盘复发、椎体不稳加重等情况。

表 2 L4/5、L5/S1 间隙 X 线测量结果（x¯±s）

3 讨 论

后路融合术是手术治疗腰椎退行性疾病的经典方法，该方法在过去的数十年时间里得到广泛接受和应用。近年来，随着融合技术的进步，手术后的融合率得到进一步提高，但随着病例数的增加和长期随访的积累，相邻节段病变、假关节形成以及内固定松动等与融合相关的问题越来越受到关注[2-3]。

腰椎融合术所暴露出的问题使得部分学者尝试使用保留病变节段活动度的手术方式，包括了人工椎间盘置换、人工髓核置换以及腰椎后路动态稳定系统等[4-5]。腰椎后路动态稳定系统包括了棘突间撑开系统如Wallis等，棘突间压缩系统及经椎弓根动态固定系统。而经椎弓根动态固定系统又包括了椎弓根螺钉-韧带系统如Graf韧带系统、FASS系统和Dynesys系统等，半刚性椎弓根螺钉固定系统如Flex系统、DSS以及ISObar系统等[6-7]。

Waveflex系统由椎弓根螺钉和弹性棒组成，属于半刚性椎弓根螺钉固定系统，于2007年在韩国本土开始使用，2011年引入国内，逐步在临床上得到认可和推广[8]。根据Waveflex系统目前应用情况，其可以应用于腰椎管狭窄症或退变性腰椎滑脱症导致神经源性疼痛或腰痛，单节段椎间盘退变导致的腰痛，减压手术导致医源性腰椎不稳等情况。本组21例单节段腰椎间盘突出症患者接受Waveflex系统治疗，取得满意的临床效果。部分医生还将Waveflex系统用于腰椎融合手术，他们认为根据Wolf定律，通过该系统产生的脊柱有限轴向压应力可以增加骨融合可能[9]。

但Waveflex系统仅适用于单节段半刚性固定，无法满足临床对多节段实现弹性固定，而且目前尚无应用于I度以上的腰椎真性滑脱的报道。此外，由于该系统临床应用时间短、应用范围小，远期效果尚有待于长期的随机对照、前瞻性研究[10]。

Waveflex系统为经椎弓根固定装置，应用至今未见有术中并发症的报道，而术后并发症大都与植入物有关，主要为螺钉松动和断裂[11-12]。我们认为，并发症的发生主要与手术病例的选择以及手术操作有关。选择合适的病例，在手术操作过程中尽量减少对正常解剖结构的破坏，根据患者的个体情况尽可能选用较长和较粗的螺钉，这样可较大程度地降低螺钉松动的可能性。同时，安装连接棒时不应过度撑开椎间隙，撑开过度会导致载荷传递的改变并增加后柱结构损伤的风险。本组患者经随访，未有内固定松动、断裂等情况。

总之，Waveflex系统是目前脊柱后路动态稳定技术中一种新的选择，治疗单节段腰椎间盘突出症可以获得良好的早期临床效果，但是长期的疗效仍需要进一步大样本的研究和长期随访以评估。

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