汤达承，胡佳佳，张雪丰，杜雯琼

硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞治疗带状疱疹的临床疗效

汤达承，胡佳佳，张雪丰，杜雯琼

目的：分析急性期躯干或四肢带状疱疹老年患者行硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞治疗带状疱疹（HZ）的临床疗效。方法：纳入HZ患者89例，分为对照组59例和联合组30例，2组均给予HZ的常规治疗，联合组还给予硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞治疗，比较2组间带状疱疹后神经痛（PHN）发病率和疼痛数字评价量表（NRS）评分。结果：出院3月后，对照组和联合组的PHN发生率分别为28.81%、10.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时、出院3个月时联合组的NRS评分较对照组降低（P＜0.05）。结论：急性期躯干或四肢HZ老年患者行硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞治疗，可降低PHN发生率。

带状疱疹；硬膜外自控镇痛；交感神经阻滞；预防

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹患者疱疹消退后，疼痛持续超过3个月者[1]，是带状疱疹（Herpes zoster，HZ）最常见的并发症。由于PHN的发病机制复杂，治疗效果差，故一直受到广泛关注。目前，临床上对预防PHN的方法较多，主要有两个方面，一是在HZ急性期用药减轻症状并预防PHN的发生，二是预防HZ的发生。关于前者的研究较多，但效果并不确定；而对于后者，国外有大样本随机双盲对照研究显示，接种水痘疫苗能有效减少HZ及PHN的发生，但是否适用于我国人群还需进一步的临床检验[2]。近年来对PHN的发病机制研究，主要涉及外周敏化、中枢敏化及交感神经系统异常兴奋等。本研究结合PHN发病机制的特点，探讨硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞对老年HZ患者预防PHN的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广州市红十字会医院及广州医科大学附属第三医院2011年8月至2013年8月收治97例老年HZ患者（年龄≥60岁），男41例，女56例；年龄60～88岁,平均74.57岁。纳入标准：临床确诊急性HZ，且未经治疗；有明确的发病（出现疼痛）时间；病变部位位于躯干及四肢，适合硬膜外自控镇痛者；无硬膜外自控镇痛及交感神经阻滞禁忌证；入院时疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分≥5分。排除标准：头面部、颈肩部疱疹；合并严重心、肺、肾功能不全；合并出凝血功能障碍；合并智力障碍配合欠佳；NRS评分＜5分。在出院后半年内，8例患者失访，故最终89例老年患者进入本研究。所有患者按治疗方式分成2组：①对照组59例，男25例，女34例；年龄（75.52±8.66）岁；入院时NRS为（7.24±0.93）分；病变节段数（2.74±0.45）；②联合组30例，男12例，女18例；年龄（74.06±8.09）岁；入院时NRS（7.50±1.02）分；病变节段数（2.79±0.57）。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均口服抗病毒药物乏昔洛韦0.3 g，2次/日，连续应用10 d；洛索洛芬钠60 mg，3次/日，曲马多0.1 g，1次/12 h；甲钴胺片0.5 mg，3次/日（疗程2周）。联合组还给予经皮下隧道硬膜外自控镇痛：根据疱疹和疼痛部位，确定相应的责任神经节段，利用硬膜外自控镇痛复合液进行连续阻滞镇痛。复合液为1%罗哌卡因30 mL+牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液（神经妥乐平）12 mL（3.6 IU）+地塞米松注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液至300 mL。持续输注量1～3 mL/h，单次追加量1～2 mL，锁定时间15 min，设定最大剂量10 mL/h，使患者NRS评分低于3分。自控镇痛时间约7～14 d。交感神经阻滞及臭氧注射：于自控镇痛治疗第7～10天，根据疱疹神经痛责任神经节段，CT定位引导下穿刺，上胸段交感神经阻滞时穿刺针尖到达肋椎关节前，下胸段、腰段交感神经穿刺椎体前外侧，当针尖到达靶位置时每交感神经节周围注入0.1%罗哌卡因溶液4～5 mL及30 μg/mL臭氧6 mL。

1.3 疗效评定

所有患者治疗前、出院时、出院后3个月时采用NRS分别进行疼痛评估，统计PHN发生率。PHN的诊断标准：疱疹愈合后疼痛持续超过3个月，并符合以下任何一点：NRS评分≥4分；疼痛或存在麻木、瘙痒等异常感觉，影响日常活动或睡眠；疼痛或存在麻木、瘙痒等异常感觉，需要药物治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

全部患者治疗期间无不良反应及特殊情况需终止治疗。联合组均无出现脊髓损伤、神经根损伤、气胸、深部血肿、穿刺点感染等。出院3月后，对照组中并发PHN17例（28.81%），联合组中并发PHN3例（10.00%），其中1例为合并系统性红斑狼疮患者，联合组的PHN发病率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组出院时、出院3个月时的NRS评分均较入院时降低（P＜0.05）；出院时、出院3个月时联合组的NRS评分较对照组降低（P＜0.05），见表1。

3 讨论

PHN是HZ最常见的并发症。研究发现，PHN的发生与年龄呈正相关[3,4]。流行病学资料显示，60岁以上患者中有65%、70岁以上患者中有75%在HZ痊愈后1个月后仍有疼痛，且后者约50%疼痛可持续1年[5,6]。由此可见，更应该重视老年HZ的治疗及预防PHN的发生。

然而，PHN的发病机制到目前为止未完全阐明。大多数人认为是外周和中枢机制共同作用的结果，其中包括伤害性感受器病理性敏感化；神经干持续性炎症反应；交感神经异常活动；脊髓背角神经元的敏化；脊髓抑制性神经元的功能下降；传入脊髓的Aβ纤维长芽等引起脊髓和脑中枢的敏化等[7,8]。近来，随着疼痛科的发展，许多治疗方法如脊神经根阻滞、硬膜外自控镇痛应用在带状疱疹急性期的治疗中，旨在尽早控制疼痛及预防PHN的发生，但至今仍无统一意见。

本研究中，联合组采用硬膜外自控镇痛，局麻药中因罗哌卡因有作用时间长、心脏和神经系统毒性小、感觉-运动阻滞分离等优点，更适用于老年患者[9]。浓度为0.1%的罗哌卡因可保持有效镇痛作用的同时运动阻滞轻[10]，特别对于下腰段、下肢带状疱疹患者，能避免老年患者发生尿潴留等副反应。起初治疗时，通过1 mL/h低连续输注剂量观察患者镇痛效果，每相隔12 h调整增加连续输注量，使患者NRS评分＜3分，此方法能安全而有效地达到治疗目的，且最大限度降低不良反应。另外，关于硬膜外腔注入神经妥乐平是否安全仍有争议，武百山等[8]的随机对照研究中，治疗组应用硬膜外持续输注消炎镇痛药及神经妥乐平治疗32例PHN患者，仅1例出现皮疹，停药后消失，无严重不良反应，其出院时、出院后6月的视觉模拟评分较对照组显著降低，初步验证神经妥乐平应用于硬膜外的有效性及安全性。本研究中，联合组于治疗及随访期间均未发现不良反应表现，提示神经妥乐平用于硬膜外治疗是安全的。

本研究显示，对照组和联合组的PHN发生率分别为28.81%、10.00%，均较流行病学资料降低，其中联合组出院后NRS评分均较对照组显著降低，提示在应用常规药物治疗基础上，进行自控硬膜外镇痛及交感神经阻滞，能更有效减轻患者疼痛，进一步降低PHN发病率。另外，联合组均未发生脊髓、神经根损伤、气胸或椎管感染等并发症，表明上述治疗方法是安全可靠的。其治疗作用机理可能是几点：①采用硬膜外自控镇痛，应用低浓度罗哌卡因能阻滞感觉神经及交感神经，阻断疼痛信号的传递，少剂量激素能够消除椎管及神经根持续性炎症反应，并抑制炎症向未受损神经节段波及，能迅速控制疼痛[11]。②CT引导交感神经节阻滞，能准确到达受累节段交感神经节，抑制交感神经异常活动，阻断交感神经维持性疼痛作用。③臭氧注射后，由于其可向椎管内、外扩散，从而能够分离交感神经、神经根、背根神经节与周围组织的粘连。④臭氧有拮抗炎性因子释放、扩张血管、改善局部循环、清除自由基等抗炎作用，且可减少神经递质、释放，抑制中枢伤害性神经元的异常高反应，弱化中枢敏化作用[12]。因此笔者认为，对PHN易发病人群，根据PHN的发病机制，进行针对性的提前干预，能有效地减少PHN的发生。

虽然，本研究提示自控硬膜外镇痛联合交感神经阻滞治疗对胸腰部、四肢PHN有良好的防治作用，但头面部及颈肩部也是HZ好发的部位，且有研究显示，头面部HZ发生PHN的风险较大，所以，头面部PHN的治疗是需进一步关注的问题。

表1 2组NRS评分比较

表1 2组NRS评分比较

注：与入院时比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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（本文编辑：王晶）

R741;R752.1+2

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.026

暨南大学附属广州市红十字会医院疼痛科
广州510220

2014-08-11

汤达承

tdc02714@gmail. com