胡春维，魏玉珊，孙艳萍，杨惠婷，李文艳，张斌

综合康复训练对孤独症儿童康复效果分析

胡春维1，魏玉珊2，孙艳萍1，杨惠婷1，李文艳1，张斌1

目的：探讨综合康复训练对儿童孤独症的康复效果。方法：对63例孤独症患儿采取应用行为分析法（ABA）、感觉统合训练、语言训练、音乐治疗、游戏治疗等综合康复训练10月，并请家长培训后参与医院的部分训练过程，训练前后分别用孤独症儿童行为检查量表（ABC）、儿童孤独症评定量表（CARS）及婴儿-初中生社会生活能力量表（SM）评估康复效果。结果：康复训练后，63例孤独症儿童ABC量表各因子得分及量表总分较前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；训练后CARS量表评估综合分较前下降，SM量表评估标准分较前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：综合康复训练能有效改善儿童孤独症的各种症状，提高患儿的生活能力。

孤独症；综合疗法；康复治疗；儿童

儿童孤独症是发病于婴幼儿时期的广泛性发育障碍性疾病，主要表现为社会交往障碍、语言沟通障碍、狭隘兴趣及刻板重复行为等，常伴有不同程度的智力、感知觉和情绪障碍[1]，是导致儿童精神残疾的主要疾病之一，严重影响患儿的身心健康及生活质量。目前，儿童孤独症的病因尚不清楚，尚无特效的治疗药物和方法。为了探索综合康复训练对孤独症患儿康复治疗的效果，本研究对63例孤独症患儿进行为期10月以上的综合康复训练，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月至2014年5月在我科确诊的孤独症患儿63例，男55例，女8例；年龄2.5～6.5岁，平均（4.5±1.7）岁，其中2.5～3岁8例，3～4岁28例，4～5岁18例，5～6岁6例，＞6岁3例。所有患儿均进行孤独症儿童行为检查量表（Autism behavior checklist，ABC）、儿童孤独症评定量表（Childhood autism rating scale，CARS）检查，同时参照美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ）孤独症诊断标准诊断[2]。纳入标准：①符合儿童孤独症的诊断标准；②在我科坚持综合康复训练10月以上；③无癫痫合并症；④患儿家长知情同意。排除患有严重躯体疾病、儿童精神分裂症、精神发育迟滞、语言发育迟缓等。

1.2 方法

对所有患儿进行综合康复训练。

1.2.1 应用行为分析法（applied behavior analysis，ABA）采用行为主义原理，以正性强化、负性消退等技术为主矫正孤独症儿童的各类问题及异常行为，同时促进孤独症儿童各项能力发展。主要步骤为：首先对患儿的问题行为进行分析，然后制定训练计划。将训练计划分解并逐步强化训练，即采用分段式的教学方法，先把任务分解成容易执行的小单元，对每一个行为单元进行训练，然后把已经掌握的行为单元串联起来形成一个完整的行为链，并将训练好的目标行为泛化到日常生活变换情景中运用和发展。

1.2.2感觉统合训练对每一个患儿在实施感觉统合训练之前均进行感觉统合评估，根据患儿感觉统合失调的程度选择科学的训练内容。①身体运动的训练，如跑、跳大肌肉训练，然后发展手部精细动作的训练如串珠子；②结构与空间的知觉训练，如辨认东西南北、上下、左右等空间方法，指出自己的各个部分的位置和名称；③前庭功能训练：如滑梯，袋鼠跳训练等；④视听觉训练：主要训练儿童的注意力，例如发指令要求互相抛接球训练；⑤触觉训练：给予儿童身体部位不同的刺激，以引导他们正确的感知功能。

1.2.3 语言训练对孤独症儿童进行语言训练时治疗师用夸张的表情和手势，说话时声音、声调都要很夸张，语速一定要慢，要主动示范患儿应该说的句子，句子简短明了，便于患儿理解。训练方法：①有语言孤独症儿童的训练策略：采用情景法和游戏法；②无语言孤独症儿童的训练策略：先对患儿进行发声训练，由易到难，原则上先发元音，然后辅音，辅音由唇音开始。韵律训练先训练一声、四声，然后训练二声、三声。如果还不能进行语言沟通，再用图片沟通法进行交换信息，即以图片辅助口语（并非替代口语）来做主要沟通系统。1.2.4游戏采用集体游戏的形式，根据患儿的智力水平分组进行游戏，每组4～6人。游戏内容：①模仿游戏：通过模仿游戏可以增强患儿的注意力和主动参与社会合作的兴趣；②假想游戏：在假想游戏中使用象征性事物，帮助患儿抽象能力的发展；③社交互动游戏：培养患儿共同注意，情绪理解，并帮助患儿学会社会交往规则。

1.2.5 音乐治疗孤独症儿童对音乐有特殊的反应和兴趣，运用音乐治疗可以增强他们学习和社会活动的参与感，成为康复训练的突破口。设备有雅马哈电子琴，打击乐器（律动器）。康复老师首先弹奏《你好歌》引导患儿进入一种非常放松的状态，然后再弹奏一些节奏感明显、温柔、亲切的音乐，如亨德尔的《水上音乐》、斯美塔那的《伏尔塔瓦河》等音乐，患儿同时可做各种动作造型或互动音乐游戏。

1.2.6 家长培训及参与对所有的患儿家长在康复训练前均进行康复知识培训，然后参与医院的部分训练过程。主要培训内容：①如何正确管理孤独症儿童；②孤独症的各种临床表现特点；③ABA的原理及操作技巧；④感觉统合训练的原理及方法；⑤孤独症患儿的语言发育特点及训练方法；⑥游戏及音乐治疗的原理及运用。

1.3 评估量表

为了保证评估的客观真实性，固定一名专业的康复医师分别在患儿综合康复训练前后使用以下量表对患儿进行测评。1.3.1 ABC由熟悉患儿表现的家长或抚养人填写，共57个项目，主要评估患儿的症状表现，分为感觉、交往、躯体运动、语言和生活自理5个因子，诊断分＞67分[3]。

1.3.2 CARS主要由康复医师对该患儿密切观察至少2周后进行测评、对比。量表总分为15～60分，总分＜30分以下为正常，≥30分诊断为孤独症[4]。

1.3.3 婴儿-初中生社会生活能力量表（infant-junior middle school social adaptive capacity scale，SM）适合6个月至15岁的儿童。该量表包括独立生活、运动、作业、交往、参加集体活动、自我管理6个领域，用于评定儿童社会生活能力[2]。标准分10分为正常，9分为边缘水平，8分为轻度问题，7分为中度问题，6分为重度问题，5分为极重度问题[5]。

1.4 统计学处理

2 结果

综合康复训练后63例患儿的ABC量表中感觉能力、运动能力、自理能力、交往能力、语言能力5个方面得分及量表总分均较训练前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；SM量表评分较训练前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；CARS量表得分较训练前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

孤独症患儿处于一种自我封闭的状态，周围的人很难走进他们的内心世界。迄今为止，孤独症的核心症状没有特效的药物治疗，教育训练一直是孤独症儿童的主要的干预和治疗方法，目前欧美发达国家逐渐建立起来的诸多的干预教育和课程，分别是行为治疗（以应用行为分析法为代表）、结构化教育和人际关系发展干预，一些新的干预体系将这些方法进行整合，形成新的治疗模式[6]。世界各国尤其是发达国家建立了许多孤独症特殊教育的训练课程体系，几个主要的干预方法各有优缺点，均有自己的理论基础，而这些理论基础可能是代表孤独症发病机制的一部分，尚无证据表明哪一种治疗方法显著优于另一种，因此，目前各种方法有相互融合的趋势[5]。因此，在二、三线城市，医院来探索采用多种训练干预治疗的综合康复训练方法是提高广大孤独症患儿各种功能的有效途径。

孤独症儿童大多缺乏对言语的理解能力和沟通技能，综合康复训练针对每一个孤独症患儿的语言能力及智力水平，一对一的认知及语言训练，可提高患儿的语言能力和认知理解水平。对于无语言的孤独症患儿，通过图片交换的方法，并教给患儿理解一些肢体语言如眼神、表情、手势等，提高了患儿的语言理解水平及交流能力。孤独症患儿的前庭平衡失调、触觉过分防御、本体感觉失调，综合康复训练通过感觉统合训练，可使其得到控制，提高患儿的运动能力、感觉能力。孤独症患儿有一定的感觉统合失调，音乐治疗通过对听觉的刺激，促使中枢神经系统得到发展，对改善患儿的感觉能力和运动能力有重要作用。孤独症患儿自理能力较差，本研究注意对患儿生活自理能力的培养，通过ABA训练，对患儿日常生活能力如吃饭、穿衣、洗脸等行为进行分解训练，通过分解，逐渐掌握，然后将分解的目标串联起来形成一套操作流程，然后反复强化，使患儿最终掌握生活技能；在设计游戏课的时候，也穿插了日常生活能力如喝水、刷牙的模仿动作，提高了患儿的日常生活能力；另外，感觉统合训练也增加了患儿目标动作的协调性，最终提高患儿的生活自理能力。患儿有一定的社交障碍，本研究通过对每个患儿进行个体化评估，根据每个患儿的发展程度，设计个体化的康复方案，采用ABA对训练的每一个动作进行示范，让患儿模仿，通过这种一对一的互动，增进患儿对训练内容的理解和服从，改善社交障碍；游戏训练及音乐治疗能让患儿在游戏和音乐体验中和小朋友及老师互动，提高其社交能力；感觉统合训练是将训练寓于游戏中的康复治疗方法，康复治疗师在训练过程中也同时有情感互动，也在一定程度上改善了患儿的社交障碍。家长参与并配合康复训练是提高孤独症儿童康复效果的重要途径。本研究在对孤独症患儿的康复训练中，除康复训练前对患儿家长进行康复知识培训外，语言训练及ABA个体化训练不要求家长陪同，其余训练如感觉统合训练、游戏课、音乐课均要求家长陪课配合训练，家长在参与训练过程中可获取训练的具体要点和一些技巧，以便于医院训练完成后回家中继续规范训练，保证康复训练的连续性，提高了康复效果。

表1 康复训练前后患儿ABC、CARS、SM量表评分比较

表1 康复训练前后患儿ABC、CARS、SM量表评分比较

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国内陈强等[5]报道，通过对60例孤独症患儿进行综合康复训练，孤独症儿童的社交能力、语言能力及生活适应能力得到一定程度的提高，康复训练前后比较，差异均有统计学意义。国内段桂琴等[7]报道，对132例孤独症患儿进行ABA、感觉统合训练、语言训练、游戏、听觉统合训练等多种方法融合的干预措施治疗是有效的。本研究在对孤独症儿童进行康复训练中，根据每个孤独症儿童评估的特点，制定个体化的综合康复训练。儿童孤独症的疗效评定主要依据患儿症状的变化，目前ABC量表和CARS量表是评价孤独症的权威量表，SM量表可以反映患儿的综合能力[8]。本研究结果显示，经过10月的综合康复治疗，63例孤独症儿童ABC量表训练前后对比，观察感觉能力、运动能力、自理能力、交往能力、语言能力5个方面得分及量表总分均较训练前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。CARS量表的评估总分均较治疗前下降，SM量表评估总分较前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本研究显示综合康复训练能有效改善孤独症患儿的各种症状，提高患儿的生活能力，促使他们回归社会，保障患儿的生长发育。

[1]Ratajczak HV.Theoretical aspects of autism Causes a review[J].J Immunotoxicol,2011,8: 68-79.

[2]刘湘云,陈荣华,赵正言.儿童保健学[M].4版.南京:江苏科学技术出版社,2011:273-273, 269-269.

[3]李雪荣.现代儿童精神医学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994:180-180.

[4]陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:124-125.

[5]陈强,曾淑萍,周翔,等.综合干预对孤独症儿童的疗效分析[J].中国儿童保健杂志,2013, 21:44-44.

[6]邹小兵.儿童孤独症诊断与治疗新动向[J].中国儿童保健杂志,2012,10:295-296.

[7]段桂琴,姚梅玲,靳彦琴.儿童孤独症的综合治疗分析[J].吉林医学,2013,34:3781-3782.

[8]彭丽,谢辉,梅文秀,等.孤独症儿童的生存质量及其影响因素研究[J].中国全科医学, 2013,16:3723-3726.

（本文编辑：王晶）

Efficacy of Comprehensive Rehabilitation on Autistic Children

HU Chun-wei,WEI Yu-shan,SUNYan-ping,YANG Hui-ting,LI Wen-yan,ZHANG Bin.Department of Child Health,Baoji maternal and Child Health Care Hospital,Shanxi 721000,China

Objective:To explore the effect of comprehensive rehabilitation training on the autistic children.Methods:Sixty-three autistic children received comprehensive rehabilitation training including the applied behavior analysis(ABA),sensory integration training,speech training,musical therapy and play therapy,which were partly performed by parents after rehabilitation training.The scores of Autism behavior checklist(ABC),childhood autism rating scale(CARS)and infant-junior middle school social adaptive capacity scale(SM)were investigated before and after training.Results:After comprehensive rehabilitation training for 10 months,the ABC scale scores of each factor and total scores of 63 cases were significantly lower than before treatment(P＜0.05).The CARS scale evaluation score was decreased significantly while the SM scale evaluation standard score was increased significantly after training(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive rehabilitation training can effectively improve the symptoms of the autistic children,and can improve their life quality.

autism;comprehensive therapy;rehabilitation;children

R741;R749.059

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.012

1.宝鸡市妇幼保健院小儿脑病康复科陕西宝鸡721000 2.宝鸡职业技术学院医学分院
陕西宝鸡721013基金项目

宝鸡市卫生局科研课题（No.2012-44）

2014-11-20

胡春维

huchunwei_8096 @163.com