梁奇明，许峰，连立飞，王刚，张逸驰，薛铮，王芙蓉，唐洲平，朱遂强

出血型烟雾病急性期的微创治疗

梁奇明，许峰，连立飞，王刚，张逸驰，薛铮，王芙蓉，唐洲平，朱遂强

目的：探讨微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗烟雾病相关脑出血急性期的可行性及有效性。方法：回顾性分析2012年9月至2014年9月我院收治并接受微创术联合rt-PA治疗的烟雾病所致脑出血患者，观察并分析其临床特点、手术效果、出血并发症及预后。改良的Rankin量表（mRS）评估预后。结果：共纳入5例患者，男1例，女4例，年龄31～56岁（平均44岁）。5例患者的血肿清除效果满意，平均达90%（84%～96%）。4例患者无出血并发症，平均随访11个月（1～22个月），3例功能恢复良好，1例仍有重度残疾。1例患者出现了穿刺部位的出血伴蛛网膜下腔出血，7 d后死于多脏器功能不全。结论：微创术联合rt-PA液化引流血肿可用于出血型烟雾病相关脑出血的急性期治疗，能够快速清除血肿且不增加远期再出血风险，但需警惕穿刺损伤所致的再出血。

脑出血；烟雾病；微创术；重组组织型纤溶酶原激活剂

烟雾病也叫颅底异常血管网病，是原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张所致的脑血管病。儿童患者以脑缺血型为主，成人患者以脑出血型为主。对于缺血型患者，发病早期行血管重建术可缓解症状并降低缺血性卒中再发的风险，但对于出血型患者的治疗方式，目前尚存争议[1]。微创术联合溶栓剂是目前脑出血急性期最有前景的治疗方法，其有效性及安全性已经在高血压脑出血的研究中得到初步的证实[2-4]。然而，上述研究中均将烟雾病所致的出血作为实施微创治疗排除标准之一[3]。有报道采用脑室外引流或开颅血肿清除术治疗此类患者[5]，但疗效不佳。目前，微创术用于治疗出血型烟雾病的可行性及有效性仍不明确，且罕见此方面的报道。因此，本文收集微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治疗的出血型烟雾病患者，并对其安全性及有效性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年9月至2014年9月华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科重症监护病房收治并接受微创术联合rt-PA治疗的烟雾病相关脑出血患者。

1.2 方法

1.2.1 烟雾病诊断标准采用1997年日本国立卫生署和福利社烟雾病研究委员修订的诊断标准[6]：①脑血管造影标准（digital subtraction angiography，DSA）：颈内动脉终末段和（或）大脑前动脉起始段和（或）大脑中动脉起始段严重狭窄或闭塞；动脉期在闭塞动脉周围有异常血管网；上述病变应该是双侧的。②排除其他原因的血管病：动脉粥样硬化；自身免疫性疾病；脑膜炎；脑肿瘤；唐氏综合症；神经纤维瘤病；颅脑外伤；放射性头部照射；其他原因。符合DSA特征性改变的3条并排除其他疾病即可确诊烟雾病。

1.2.2 实施微创术的入选标准和排除标准出血体积＞30 mL；格拉斯哥昏迷量表评分＜14分或美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥6分；发病6～72 h内行微创术；排除DSA确诊烟雾病同时排除伴发动脉瘤者；排除凝血系统异常及出血倾向者；患者或授权家属签署书面知情同意书。

1.2.3 微创术及液化引流实施血肿定位：2012年11月之前采用头颅CT+金属标方法确定穿刺部位[7]：术前在头皮上放置环形针作为参照物并复查头颅CT定位，选取血肿最大层面及血肿中心作为穿刺靶点，然后在头皮表面标记穿刺点。2012年11月之后采用leksell立体定向框架（医科达医疗器械有限公司，G-型坐标框架）定位法：局部麻醉下安装Leksell定位框架后行CT扫描，选取血肿最大层面及血肿中心作为穿刺靶点，用Leksell坐标计算测量出病变X、Y、Z轴坐标值。穿刺路径远离颞浅动脉干及静脉窦。

操作过程：静脉给予镇静类药物和局部麻醉，严格无菌操作条件下，利用电钻及YL-1型颅内血肿穿刺针（北京万特福医疗器材有限责任公司，专利号ZL：93244252），沿设定路径进针，当有明显的突破落空感后立即停止钻孔，拔除金属针芯，将塑料针芯插入导管逐步进针。至血肿中心时接5 mL无菌注射器，维持1～2 mL负压抽吸，当有明显阻力时停止抽吸。术后复查CT，确定穿刺针位置及无再出血后，通过导管注射0.3～1.0 mg rt-PA，并以无菌盐水冲管。关闭导管以使药物与血肿充分反应，2 h后开放导管重力引流。每日复查头颅CT并根据血肿状况给予rt-PA液化引流[7]。血肿体积＜10 mL时终止液化治疗，夹闭引流管观察≥24 h，无症状加重即拔除引流管。

1.2.4 随访对患者术后进行随访，并于2014年11月采用改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）对患者进行评分，判断预后。mRS评分为0～2分为“良好”，评分为3～6分为“预后差”，6分为“死亡”。

2 结果

2.1 一般资料

收治脑出血并行微创术治疗患者220例，其中5例符合纳入标准，男1例，女4例；年龄31～56岁，平均44岁；既往均无卒中及高血压病史，有头痛病史1例；采用头颅CT+金属标志物方法定位2例，以有框的立体定向系统定位3例。患者的临床资料见表1。

2.2 手术效果

5名患者均顺利完成手术。术前出血量（26.0～61.6）mL，平均49.6 mL；拔针时间（1～7）d，平均4.8 d；rt-PA使用1～2次，用量（0.5～2.0）mg，平均1.0 mg；治疗结束时（拔针时）血肿减少达84%～96%，平均90%。患者4术后出现穿刺部位出血及蛛网膜下腔出血，余4例患者均未见出血并发症。部分患者头颅CT影像见图1。

2.3 预后

患者4术后7 d死亡，其余4例患者出院后随访（1～22）个月，平均11个月，均未见再发出血。其中3例患者恢复良好，mRS评分1～2分，1例患者1月时仍为重度残疾，mRS评分4分。

图1 2例行微创术的出血型烟雾病患者头颅CT

表1 患者的临床资料和Suzuki分级

3 讨论

3.1 不同时期烟雾状血管发生出血的风险可能不同

与高血压脑出血的发病机制不同，在出血型烟雾病中，脉络膜前动脉及其分支髓动脉的代偿性扩张破裂[8]，以及新生的易破裂的烟雾状异常血管，如代偿扩张的内外侧豆纹动脉及丘脑前后穿通动脉的破裂[1]是脑出血的主要原因，且常伴发微动脉瘤。国内有学者报道脑出血多发生在Suzuki分级Ⅱ～Ⅳ级，即异常增生的烟雾状血管处于比较丰盛的时期[9]。因此，此时行微创术导致出血并发症的几率可能较其他时期为高。笔者发现在不伴有动脉瘤时应用微创术治疗烟雾病导致的脑出血是安全有效。本研究中4例患者的血管分期为Suzuki分级Ⅱ～Ⅵ级，即存在明显烟雾血管至烟雾血管消失的时期，术后均未出现出血并发症，并在短期内将血肿大部分清除。然而，患者4术后出现再出血并在1周后死亡，其血管分期为Suzuki分级Ⅴ级，即烟雾血管减少期。我们尚不清楚此期行微创术是否更容易增加再出血风险。同时我们也注意到患者4术前已出现脑疝（双侧瞳孔不等大，光反应消失）及中度昏迷，合并多器官功能不全，上述症状已提示此患者有极高的死亡风险。尽管微创治疗后出血已大部分清除（90%），此患者仍因多脏器功能不全而症状进行性恶化并与1周后死亡，这一再出血并非其直接死亡原因。

3.2 出血型烟雾病患者再出血风险高

有研究发现保守治疗情况下出血型烟雾病的年再出血概率为7.09%[10]，而原发性脑出血患者为1.67%[11]。Ikezaki等[5]研究发现出血型烟雾病早期（2个月内）再出血的原因可能与微血管瘤相关，而晚期再出血可能与并行血管的血流动力学压力相关。再出血影响预后，一旦再出血恢复良好的比例从45.5%降至21.4%，死亡率从6.8%升至28.6%[10]。本研究4例患者长期随访过程中并未出现再出血，提示微创治疗不增加远期再出血事件。

3.3 微创术联合rt-PA治疗脑出血有良好的安全性

MISTIE研究中症状性出血的发生率为3.8%[3]。本单位实施微创术联合rt-PA治疗脑出血220例（含本研究病例），其中穿刺路径出血发生率为17.1%，蛛网膜下腔出血发生率为7.0%，原血肿扩大的发生率为4.8%。但其中仅3.5%为症状性再出血，与MISTIE研究相当。同时，通过比较单纯微创术以及微创术联合rt-PA治疗的患者，发现二者症状性再出血率无明显差异，提示rt-PA不增加再出血风险[4]。本研究中仅1例患者出现了再出血且发生在应用rt-PA之前，因此可能更需要警惕穿刺本身所致的机械损伤。

4 总结

本研究发现微创术联合rt-PA液化引流血肿可用于不伴动脉瘤的烟雾病相关脑出血的急性期治疗，有助于快速清除血肿且不增加远期再出血风险，提示烟雾病可能不是实施微创术的绝对禁忌症。然而，仍需警惕术后穿刺损伤所致的再出血并发症。期待大规模研究进一步证实我们的发现。

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（本文编辑：唐颖馨）

Minimally Invasive Hematoma Aspiration and Thrombolysis Therapy for Acute HemorrhagicMoyamoya Disease

LIANG Qi-ming,XU Feng,LIAN Li-fei,WANG Gang,ZHANG Yi-chi,XUE Zheng, WANG Fu-rong,TANG Zhou-ping,ZHU Sui-qiang.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:The object of this study was to evaluate the efficacy and safety of minimally-invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)for hemorrhage evacuation after acute hemorrhagic moyamoya disease.Methods:The patients who were diagnosed as moyamoya disease with intracerebral hemorrhage(ICH)and treated by minimally-invasive surgery plus rt-PA,were retrospectively analyzed.Modified Rankin scale(mRS)was used to evaluate prognosis.Results:Five patients were included for the analysis.They were 1 male and 4 females,with ages ranged from 31 to 56 years.All patients were treated by the surgery successfully.Over 90%(84%～96%)ICH was removed at end of treatment evaluated based on serial CT.Hemorrhagic complications occurred in 1 patient.During the follow-up period（1～22 months），none had experienced a second episode of intracerebral bleeding.Three patients had a good recovery(mRS scores of 1 or 2)and 1 patient harbored moderately severe disability(mRS scores of 4).Subarachnoid hemorrhage and catheter tract bleeding occurred in one patient who died of multiple organ failure 7 days later.Conclusion:Minimally-invasive surgery plus rt-PA for hemorrhage evacuation was effective in acute hemorrhagic moyamoya disease.The postoperative hemorrhagic complications remained a concern.

intracerebral hemorrhage;moyamoya disease;minimally-invasive surgery;recombinant tissue plasminogen activator

R741；R741.05；R743

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.007

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科
武汉430030

卫生部部属（管）医院临床学科重点项目（No.JX4A03）

2014-12-20

朱遂强

zhusuiqiang@163. com