陈 晶，孙中武

亨廷顿病(huntington disease，HD)又称亨廷顿舞蹈病，是常染色体显性遗传的神经系统退行性病变，临床上以运动障碍、认知损害、精神行为异常三联征为主要特征。该病系因4号染色体短臂4p16.3 IT15基因突变，突变基因产物三核苷酸序列CAG异常重复扩增产生亨廷顿蛋白致病，正常人为11～34个CAG重复序列，CAG异常拷贝超过35个或更多时会发病。CAG重复序列在27～35之间虽不引起疾病，但在减数分裂时容易发生扩增突变，使后代发病;CAG在36～39之间呈年龄相关的不完全外显率，即在随后的时间里，携带者可能很晚发病或不发病;CAG重复序列在40以上，具有完全外显率［1－2］。该研究拟对临床上两个HD家系成员进行IT15基因检测，结合临床症状和认知功能、精神等评价结果，探讨HD的临床特征和CAG重复序列数目对疾病进程的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取安徽医科大学第一附属医院神经内科临床诊断为HD的两个汉族家系，对其家系成员进行详细的临床资料收集、病史调查及IT15基因检测，按照知情和自愿原则，家系1共3代5人参与，家系2中1人参与。4名女性，2名男性，年龄24～80(48.00±20.54)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 临床特征调查 详细询问病史，绘制遗传系谱图，尽可能收集受试者的临床资料，包括临床症状和体征、剑桥老年认知量表中文版(cambridge cognitive examination-Chinese version，CAMCOG-C)评分、汉密尔顿抑郁量表评分。两家系遗传系谱图见图1。

1.2.2 IT15基因CAG重复序列测定和CAP计算

抽取两家系6名成员外周静脉血5 ml，采用天根基因组DNA提取试剂盒方法，提取标本中有核DNA，待测DNA的浓度、纯度和体积:DNA浓度应10 ng/μl以上，体积 ＞100 μl，纯度均应达到:OD260/OD280＞1.8，OD260/OD230＞1.2;使用 IT15基因特异引物进行扩增;聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)扩增产物进行测序分析。PCR样品使用美国ABI公司遗传分析仪进行测序，测序结果结合人类基因突变数据库HGMD数据进行分析。阳性突变用另一份备用样品重新检测。

根据IT15基因的检测结果，对CAG重复序列＞35的受试者计算CAP得分，本文中的CAP公式来源于约翰·霍普金斯大学Ross et al［3］根据几项大型HD数据资源汇集后的标准化CAP得分:CAP=100×AGE×［(CAG－L)÷S］，CAG为患者CAG重复序列长度，AGE是患者在检测时的年龄，L和S为常数。S是归一化常数，使CAP得分在患者预测症状出现年龄时接近100。L是一个度量常数，使CAG重复序列长度锚定在相关HD病理分布的低末端。公式中使用的 L和 S数值为30和627，由Warner和Hayden通过再分析Langbehn et al的数据后得到的。

2 结果

2.1 病例资料 家系1先证者，IIa3，女性，80岁。患者在65岁左右开始出现身体不自主晃动，持物稍有不稳，大脚趾不自主扭动，后病情缓慢进展，渐出现性格改变，记忆力下降，身体晃动加重，站立不稳，伴四肢不自主扭动，头部晃动，面部肌肉主要口角四周肌肉不自主抽动，进食困难，无饮水呛咳，近两年体重下降明显。曾按帕金森病予以治疗半年，症状未见缓解反而加重。查体:神清，精神尚可，对答切题，查体部分合作，额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径为3 mm，光敏，口周肌肉不自主抽动，站立不稳，颈部、四肢舞蹈样不自主运动，四肢肌张力低，腱反射对称性稍亢，双侧病理征未引出。

IIIa6，男性，55岁，先证者儿子。50左右开始出现走路偶有不稳，手指偶有不自主运动，近两年有性格改变，脾气较前暴躁，自诉不喜社交活动，不爱与人交流，工作没有积极性，年轻时是乐观外向性格。查体:神清，精神可，查体合作，手部偶有不自主运动，四肢肌张力稍增高，肌力正常，腱反射对称，病理征未引出。IIIa8、IIIa10、IVa5本人及家属未发现有运动、精神等方面症状，IIIa10自诉记忆力下降，情绪较前低落。结合基因检测结果和临床症状，根据目前的标准［4］，携带CAG异常扩增的IT15等位基因患者发病的定义为:出现无法解释但明确存在的锥体外系行动异常，如舞蹈症、肌张力障碍、运动徐缓及肌强直。IIa3、IIIa6已发病，处于症状期，IIIa8、IIIa10处于临床诊断前期，IVa5为正常人。

家系2中先证者IVb2，女性，24岁。半年前因在饭店做上餐员经常打碎盘子，无法继续工作失业在家，家人发现性格改变，不喜出门及与人交流、自闭，担心有抑郁症就诊于精神科，后精神科医师建议神经科就诊，接诊时查体:神清，精神可，对答切题，查体合作，额纹对称，面部肌肉偶有不自主抽动，四肢肌张力稍减低，腱反射亢进，指鼻试验阳性，闭目难立征阴性，双侧病理征未引出。结合基因检测结果和临床症状，IVb2尚未达到临床诊断发病标准，为临床诊断前期。先证者母亲IIIb3，据家属回忆在25岁左右发病，起初因动作迟缓，精细动作笨拙被家人发现就医，一直未予明确诊断，后患者病情进行性加重，出现四肢及脸部不自主运动，后渐渐四肢强直，无法行走，说话困难，吞咽困难，45岁病逝。

2.2 基因检测结果 按照自愿原则抽取两家系6人外周血进行IT15基因检测，基因检测结果见图2。其中家系1先证者IIa3(CAG)n拷贝数为17/42，其子女为IIIa6、IIIa8、IIIa10(CAG)n拷贝数分别为18/42、18/42、20/42，其孙 IVa5(CAG)n 拷贝数为18/19。家系2先证者IVb2(CAG)n拷贝数为20/53。见表1。

表1 两HD家系受试者临床资料

3 讨论

1个突变HD基因携带者在临床诊断发病前，没有任何症状，可以像正常人一样生活，然后会经历一个明显症状前期，以轻微的运动、认知、行为、个性改变为特征［5］。一旦开始发病，患者的运动、认知、行为等症状将稳固下降［6］，临床诊断和发病年龄根据临床典型运动症状的出现决定。

本研究家系2中IVb2年仅24岁，CAG重序列数是53，较其他临床诊断前期患者有明显认知损害和人格改变，与文献［7］报道的CAG重复序列越多，发病年龄越早且临床症状越重一致。IIIa8、IIIa10、IVb2虽同在临床诊断前期，但3人表现也各不同。IIIa8未发现任何运动、精神症状，COMCOG-C认知评估和汉密尔顿抑郁量表评估也正常，IIIa10有轻微认知损害和情绪改变，IVb2运动症状不明显，CAMCOG-C评分71分，有明显认知障碍，汉密尔顿抑郁量表13分，提示有抑郁可能，且曾有自杀倾向，人格改变明显，这和现有研究［8］认为患者的认知损害在运动症状出现前的数十年里就存在相符。大型的临床研究Predict-HD study［9］数据显示，在典型运动症状出现前的15～20年间，HD基因携带者可出现相关改变，如纹状体萎缩、认知的改变、行为异常、抑郁等。一个基于多中心2 318个样本COHORT研究也显示，亨廷顿相关改变在临床诊断之前就开始出现，和对照组相比，HD突变基因携带者在UHDRS关于认知部分的评分和MMSE评分更低，体重下降更明显，有更多的自杀倾向［10］。

CAG重复序列数和年龄是两个描绘疾病进展特征的重要变量，大量的研究［11］表明，HD的发病年龄与CAG重复序列数有关。近年来很多学者在寻找疾病进展的标志物，以用来预测HD的发病年龄和用于以后HD疾病治疗的大规模临床研究。1997年，Penney et al［12］通过对 HD 患者进行尸检，发现了HD患者在死亡时纹状体的病理改变和CAG重复序列有关，提出纹状体功能障碍=AGE×(CAG－L)，其中AGE是患者目前的年龄、CAG是基因重复序列数、L为常数，该公式反映了基因产物的毒性积累。后来又有学者更倾向于CAG的年龄产物CAP的概念［13］。本文中使用的 CAP 计算公式［1］来自于几项大型HD数据资源汇集后的标准化CAP得分，使CAP得分在患者预测症状出现年龄时接近100。本研究中 IIa3、IIIa6 CAP得分大于100，与临床已发病符合，IIIa8、IIIa10、IVb2 CAP得分小于100，提示在临床诊断前期，与临床结果符合。亨廷顿舞蹈病的临床表现和疾病进展与CAG重复序列和年龄有关，CAP作为综合了这两个变量的指标，具有重要的临床意义，不仅可以用于评估患者发病年龄，更重要的是在大型临床研究中，根据CAP得分，按照不同的预测发病年龄可将人群进行分层，有助于研究者更好的了解亨廷顿病的疾病进程，为日后针对疾病治疗和干预的研究提供帮助。

HD尚无有效的方法阻止疾病进展，目前仍以对症治疗为主［14］。家系2中的先证者，现已80岁，病程十余年，不自主运动明显，给以氟哌啶醇治疗后症状明显得到控制，生活质量提高。家系2中的先证者，现24岁，刚开始出现症状，临床症状轻微，未予任何药物治疗，经过家庭护理和心理疏导后，情绪改善明显。由于舞蹈病有着不同的临床表现，治疗上要求综合多方面的，包括神经科医师、精神科医师、护士、社会工作者、遗传工作者、理疗师、语言治疗师、营养师。而且随着疾病的进展，在不同的阶段患者表现不同，这就要求治疗方案随着病程进展而灵活改变，治疗是一个综合长期的过程［15］。

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