王亚萍 马典庆 金玉婷 顾静文 陈茹月 韦 楠 高 珊 王 敏 陈天平

遗传性血小板减少症2型（THC2）是由于10号染色体上基因突变导致的一种少见的遗传性血小板减少症，遗传规律遵循常染色体显性遗传[1]。THC2的临床表现与免疫性血小板减少症（ITP）类似，均有血小板计数的下降，不同程度的出血倾向，因存在基因突变，治疗与转归又与ITP不尽相同。本文通过分析3例ANKRD26基因突变所致THC2的临床特征与基因突变家系谱，了解THC2患儿的临床表现、诊断思路、治疗及预后，探讨ANKRD26基因突变类型与遗传性血小板减少症2型不同临床表型之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 ①先证者1，女，2月23天，初诊时因发现皮肤出血点2天入院，入院时血常规PLT：3×109/L，完善骨髓穿刺等检查，拟诊为重症ITP，予以丙球（1 g×2 d），地塞米松（0.6 mg×4 d）治疗后达CR（治疗后血小板数≥100×109/L），泼尼松减量时血小板计数反复下降，完善WES检查，发现基因突变位点位于ANKRD26基因的第22号外显子。②先证者2，男，4月28天，初诊时同样有全身皮肤黏膜出血表现，完善相关检查后，拟诊为重症ITP，先后予以丙球，激素治疗后达PR（治疗后血小板数≥（30～100）×109/L并且至少比基础血小板计数增加两倍，且没有出血），完善WES检查，基因突变位点位于ANKRD26基因的第1号外显子。③先证者3，男，2岁1月，入院前有反复血小板计数下降，无明显出血倾向，拟诊为ITP，初始丙球、激素治疗有效，达CR，激素维持治疗期间复发（血小板计数再次下降＜30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的两倍或者有明显出血倾向），完善骨髓穿刺及WES检查，基因突变点位于ANKRD26基因的第30号外显子。

1.2 一般实验室检查 3例患儿入院后均完成了一般实验室检查，包括血常规、生化、凝血五项、免疫球蛋白定量、EBV-DNA、炎症反应指标及骨髓穿刺等检查，并对出血症状进行评分，相关检查方法均为临床实验室常用检查，结果见表1。

1.3 全外显子测序 3例患儿均用NGS的方法进行全外显子测序（WES），具体分为以下步骤：DNA的提取、目标基因测序及相关数据分析。①DNA的提取：用EDTA抗凝管采集患儿及其父母外周血2～3 mL，提取基因组DNA。提取出的DNA样本用Qubit 2.0型荧光剂及琼脂糖凝胶电泳进行质检，样本合格后再进行后续实验。②目标基因测序：用IDT公司xGen Exome Research Panel v1.0捕获探针与基因组DNA序列进行液体杂交，再富集目标区域DNA片段，构建全外显子组文库，捕获区间大小为51 Mb。随后进行高通量测序（PE150），目标序列测序覆盖度不低于99%，平均测序深度120×以上（测序过程由北京智因东方转化医学研究中心完成）。③相关数据分析：采用在线分析系统（http：//Chigene.org）对变异位点进行生物学注释，结合公共数据库、人群频率、变异类型、遗传模式和受检者临床症状筛选出候选变异位点，并经Sanger测序验证。

2 结 果

2.1 先证者的临床表现及相关实验室检查结果 先证者1和先证者2初始入院时有广泛皮肤黏膜出血表现（头面部及其他部位均可见淤点瘀斑），入院时血常规提示血小板计数小于10×109/L；先证者3无明显出血表现，仅有血小板计数降低（10～30）×109/L。先证者1和先证者3入院前明确有上呼吸道感染病史。3例患儿家系中均无血小板减少及其他血液系统疾病家族史，亦无近亲结婚史。3例患儿入院时均拟诊为ITP，通过丙球、激素规范治疗，先证者1和先证者3血小板数值可恢复至正常值，先证者2血小板数值不能完全恢复正常，后激素缓慢维持后血小板计数逐渐恢复正常，时间为7～8个月，先证者3 CR后复发，中药口服PLT维持在40×109/L（一般临床资料见表1）。

表1 患儿的一般临床资料分析

2.2 基因检测及家系验证结果 先证者1的ANKRD26突变基因为第22号外显子2418位核苷酸T＞G（p.D806E）[c.2418T＞G，p.D806E]，该突变为杂合突变，来源于母亲。先证者2的ANKRD26突变基因为第1号外显子172号核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，突变类型为杂合突变，来源于父亲。先证者3的ANKRD26基因突变位为第30号外显子4490位核苷酸T＞A [c.4490T＞A，p.V1497D]（表2），家系验证结果提示该突变为新生突变（图1）。此外，家系调查还发现，虽然先证者1、先证者2的父亲/母亲均携带ANKRD26基因突变，但其血小板计数均在正常水平。

表2 3例THC2患儿ANKRD26基因表型特征

图1 3例遗传性血小板减少症2型遗传家系图

3 讨 论

遗传性血小板减少症2型（THC2）是一类罕见的血小板减少性疾病，符合常染色体显性遗传，骨髓涂片或者骨髓病理检查会有巨核细胞数增加，但是成熟的巨核细胞数减少，平均巨核细胞体积减小，红系及髓系细胞并无异常。THC2患者的血小板数值大多不稳定，血小板体积大小基本位于正常值，这是THC2患者与其他遗传性血小板减少患者的主要区别，只有少数患者会出现平均血小板体积的减低[2]。本文中，先证者1初诊时血小板体积正常，先证者2和先证者3因初诊时血小板计数低无法测出血小板体积。THC2患者的临床表现与免疫性血小板减少症（ITP）相似，均有不同程度的出血倾向，常见的临床症状为头面部及四肢躯干淤点瘀斑、牙龈出血，少部分患儿无明显出血表现，仅在实验室检查中可发现。THC2目前为止并没有明确统一的诊断标准，诊断上主要依靠基因连锁分析以及分子遗传学的检查，THC2患者容易误诊为ITP，不同的是糖皮质激素、免疫抑制剂治疗对ITP有效，而THC2患儿有明确的家族遗传性，基因检测上常涉及10号染色体及相关基因的异常[3]。本文所述3例THC2患者，初诊时均拟诊为ITP、一线治疗后疗效欠佳，进一步完善WES检查后发现伴有ANKRD26基因异常。

目前为止，人们发现THC2的致病基因主要包括3个方面：微管相关丝氨酸/苏氨酸激酶基因（MASTL/ FLJ14813，gene ID 84930）、酰基辅酶A结合结构域蛋白5基因（ACBD5，gene ID 91452）、锚蛋白重复结构域26基因（ANKRD26，gene ID22852）[4]。ANKRD26基 因 是 与THC2发病相关且涉及10号染色体上异常的第3个基因。有文献报道，ANKRD26基因突变主要有6种不同的类型（C.-118C＞T，C.一127A＞T，C.一128G＞A，C.一134G＞A，C.-125T＞G和C.一116C＞T），所有的这些突变都定位在5′UTR启动子区域的一段长19个核苷酸中[5]。2011年，有学者通过对不同地域THC2家庭的研究，发现另外不同的6种ANKRD26基因突变（c.-127A＞G、c.-126T＞G、c.-121A＞C、c.-119C＞A、c.-118C＞A、c.-113A＞C），该文章同时报道这些家庭中有7例THC2患者并发白血病，有2例患者死于急性白血病相关不良反应[6]。Bluteau D等[7]研究表明转录因子RUNX1和FLI1对ANKRD26基因表达有抑制作用，而THC2患者由于基因突变，其体内的转录因子RUNX1和FLI1不能与突变区域中的5′UTR结合，使ANKRD26基因持续表达。这种持续表达活化了MAPK/ERK信号转导通路，在巨核细胞发育的晚期阶段出现前血小板形成缺陷，从而导致血小板产生减少。本文中先证者2的ANKRD26突变基因突变为1号外显子172号核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，此区域为启动子区域。先证者1和先证者3的突变区域虽不在上述文献所提启动区域内，但仍然有血小板减少的临床表现，且有家族遗传性，因此TCH2的诊断均明确无误。

THC2是一类异质性疾病，在血小板减少的治疗过程中，如果患儿有反复血小板减少，对ITP治疗方案疗效欠佳，且有家族相关病史时，应进一步完善基因等相关检查。本文3例患儿入院时均有明显的血小板减少表现，基因检测符合染色体显性遗传规律。先证者1和先证者2的突变基因来自父母其中一方，但其父母完善血常规未见血小板减少。先证者3的父母均无血小板减少表现，且基因亦未见异常，先证者3的ANKRD26基因突变为新生突变，该患儿经激素减量维持后复发，中药口服PLT维持在40×109/L。THC2患儿不同基因突变类型预后差别很大，其中ANKRD26基因的5'UTR点突变与白血病易感性有关[8]，因此，此类明确有基因突变的患儿需定期实验室检查，必要时需反复完善骨髓涂片及病理检查。我们既往报道过2例由ITP转化为RUNX1阴性的儿童巨核细胞白血病的患儿，治疗过程中因家庭经济问题，皆未能行遗传性血小板减少症相关基因检测[9]，推测此类患儿可能存在遗传性血小板减少症的相关基因突变。

总之，本研究报道3例经全外显子检测（WES）确诊的THC2患儿，分析并探讨了ANKRD26基因的异质性，其不同基因突变类型预后差别很大，ANKRD26基因多态性可能为影响THC2患儿临床表现和预后的关键因素。基因检测仍是THC2的重要诊断方法。