孔 宙 (广西贵港市人民医院急诊科，广西 贵港 531700)

急性有机磷农药中毒(Acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP) 中间综合征(Intermediate syndrome，IMS)的发病相关因素是近年来急诊医学探讨热点，因其发病时间居于急性胆碱能危象(ACC)和迟发性周围神经病之间，Senanayake 和Karalliedde 将其命名为IMS。IMS 是发生在急性胆碱能危象和有机磷迟发型神经病之间的一组肌麻痹综合征，多发生在中毒后2 ～4 d［1］。其发病机制可能为AOPP 引起的神经肌肉接头处乙酰胆碱酯酶被抑制后，蓄积在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2 受体，导致递质传递障碍［1］。笔者对我院2005 年01 月～2012 年12 月收治的AOPP患者373 例进行回顾研究，探讨和研究AOPP 合并IMS 救治的危险因素，以提高患者救治的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2005 年1 月～2012 年12 月期间收治确诊为AOPP 患者373 例，其中合并出现IMS 患者48 例(12.9%，48/373)，IMS 患者分为存活组31 例(64.6%，31/48)，死亡组17(35.4%，17/48)，男20 例(41.7%，20/48)，女28 例(58.3%，28/48)，年龄12 ～79 岁，平均(37.5±5.1)岁。所有患者均为口服有机磷农药(乐果15 例，氧化乐果9 例，敌敌畏11 例，甲基对硫磷7 例，其他有机磷农药6 例)。服毒量约25 ～150 ml，平均75 ml。

1.2 临床表现及诊断标准:IMS 患者发生时间是在有机磷农药中毒后的18 ～83 h，平均(21.4±9.7) h，几乎所有患者均以呼吸肌麻痹为突出表现:胸闷、气短及进行性加重的低氧血症，并逐渐出现心率加快，意识障碍，甚至呼吸停止。部分患者也出现颈部肌力减弱、四肢肢端肌肉肌力减退、腱反射减弱。诊断标准基于王立军等［2］参考的常用指标:①包括AOPP患者经阿托品化治疗后，ACC 消失，意识清楚;②ACC 症状消失后的2 ～7 d，出现呼吸衰竭或呼吸停止;排除ACC 反跳、脑水肿、ARDS 及其他原因所引起的呼吸衰竭;③皮肤干燥无汗，肺部无湿音;④继续使用阿托品等抗胆碱能药物，症状不减轻或反而加重。

1.3 治疗方法:所有患者均常规给予洗胃、导泻，并予反复足量阿托品静脉滴注或长托宁肌内注射，达到阿托品化(口干、皮肤干燥、心率为80 ～100 次/min)。IMS 发生先兆症状时使用大量氯磷定10 ～12 g/d，连用2 ～3 d，视病情恢复情况维持阿托品化，同时给予监测血气(pH2)、血胆碱酯酶活力(Acetyl cholinesterase，AchE)。当出现IMS 后予气管插管或气管切开，进行机械通气，并予防治感染、补液、对症治疗及合理营养支持治疗。

1.4 观察指标和项目:中毒药物种类及剂量、年龄、心率、是否入住ICU、气管切开还是气管插管、机械通气时间、白细胞计数、AchE、药物摄人到就医洗胃时间(洗胃时间)、药物摄人到发生IMS 时间(IMS 时间)。

1.5 统计学方法:采用SPSS 13.0 进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用两样本均数t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组入院抢救前基本资料的比较:存活组与死亡组在入院抢救前的基本资料中，中毒后就诊时间及基础疾病方面差异有统计学意义(P ＜0.05);而在年龄、性别、中毒药物种类方面两组差异均无统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 存活组和死亡组的临床资料比较:存活组pH2、AchE、机械通气时间、洗胃时间、救治环境(监护病房或普通病房)，IMS发生时间与死亡组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);存活组白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血气分析PH2 与生存组比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 存活组与死亡组入院抢救前基本资料的比较

表2 存活组和死亡组的临床资料比较

表2 存活组和死亡组的临床资料比较

组别 例数(×W 10 B9C/L)(×P 10 L9T/L)pH2(AUc/hLE)(次心/率min)机械(h通)气 洗胃(h时)间 救监治护环病境房［普例通(%病)房］IM(S h时)间存活组31 17.9±3.4 219.2±31.9 7.20±0.07 608.7±58.4 132.5±10.5 106.6±22.4 2.93±1.1 20(64.5) 11(35.5)39.8±9.5死亡组17 18.8±3.7 197.8±46.7 7.17±0.09 560.7±122.3 131.8±12.1 15.3±9.7 4.35±1.6 5(29.4) 12(70.6) 27.8±6.2合χ2 计或 t 18.0 2.8±0 36.5 211 1..6 87±68 .7 7.1 0 8.4±304.0 8 591.1 7.5±2 8 5 8.4 132.0 3.1±9 19 0 .9 74.1 3 5.±92 48 6.0 3.4 3 3.2±4 18.4 25 5(.5422.1 1 )23 4(.4770.9 9) 35.5±10.2值P 值 0.424 0.067 0.032 0.072 0.843 0.000 0.003 0.020 0.000

3 讨论

AOPP 是发展中国家，尤其是亚洲农村地区常见的疾病。据估计每年约20 万人死于有机磷中毒事件［3］。有机磷中毒治疗难度大，死亡率约15%～30%［4］，合并IMS 则死亡率更高。本研究中AOPP 并发IMS 死亡率为35.4%(17/48)，略高于国外的报道，可能是由于研究样本量较小，患者基础病率高等。

本研究发现AOPP 合并IMS 的患者中，存活组基础疾病比例(38.7%，12/31)明显低于死亡组(82.4，14/17)，且差异有统计学意义(P ＜0.05)。由此可知有基础疾病的患者，中毒后抢救成功率低，死亡率高。存活组患者中毒后就诊时间［(9.29±3.7)h］明显短于死亡组中毒后就诊时间［(11.9±2.8)h］，差异有统计学意义(P ＜0.05)。这与AOPP 发生机制有关，有机磷农药的毒性作用主要是有机磷与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷化胆碱酯酶，后者比较稳定，无分解乙酰胆碱能力。因此中毒后就诊时间越迟，磷化胆碱酯酶生成越多，从而导致中毒后症状越严重，甚至后期肺水肿和呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，从而导致抢救失败。这与刘江华等［5］报道中毒后开始洗胃时间越长，死亡率越高一致。但存活组与死亡组入院抢救前的其他情况，如年龄、性别、中毒药物的种类差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

从存活组和死亡组的临床资料比较来看，本研究提示两组在机械通气时间［存活组(106.6±22.4)h ＞死亡组(15.3±9.7)h，P ＜0.001］、洗胃时间［存活组(2.93±1.1)h ＜死亡组(4.35±1.6)h，P=0.003］明显存在差异(P ＜0.05)，提示早期就诊抢救治疗时积极机械通气明显改善死亡率。这与国内多数研究结果一致［6－7］，而本研究中血气分析(存活组pH2 大于死亡组pH2，P=0.032)在两组中也存在明显差别，即死亡组酸中毒比存活组严重，提示死亡组在有机磷中毒后并发IMS 更加严重。但国内有学者研究报道尽管存活组比死亡组偏高，但结果差异无统计学意义［5］。这可能与样本量不同有关。有机磷中毒后出现IMS 时间越长，死亡率也高，这一点在本研究中存活组出现IMS 时间［(39.8±9.5)h］明显高于死亡组出现的IMS 时间［(27.8±6.2)h］得到再次证明(P ＜0.000 1)。此外，本研究还发现有机磷中毒抢救环境不同，即存活组中监护病房比例(64.5%，20/31)明显高于普通病房(29.4%，5/17)，且差异有统计学意义(P=0.020)。这结果提示有机磷中毒合并IMS 时抢救的硬件条件(特别是用于机械通气设备)等非常重要，解释有机磷中毒合并IMS 死亡率在欠发达地区比较高的原因。这与Eddleston［8］提到的发展中国家医疗条件不足导致有机磷中毒后抢救水平不高的观点一致。

本研究结果表明，中毒后就诊时间、洗胃时间、机械通气时间、救治环境、IMS 发生时间是AOPP 合并IMS 预后的危险因素。因此，早期参加积极抢救治疗，缩短就诊时间及中毒到洗胃的时间、早期建立人工气道行机械通气、选择ICU 监护治疗是提高有机磷中毒合并IMS 患者生存率的重要因素。

［1］ Karalliedde L，Baker D，Marrs TC.Organophosphate－induced intermediate syndrome:aetiology and relationships with myopathy［J］.Toxicol Rev，2006，25(1):1.

［2］ 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗［J］.中华内科杂志，1997，6(11):785.

［3］ Eddleston M，Phillips MR.Self poisoning with pesticides

［J］.BMJ，2004，328(7430):42.

［4］ Srinivas Rao CH，Venkateswarlu V，Surender T，et al.Pesticide poisoning in south India－opportunities for prevention and improved medical management［J］.Trop Med Int Health，2005，10(6):581.

［5］ 刘江华，雷卓青，郑文军.有机磷中毒合并中间综合征预后因素分析［J］.广西医学，2009，31(9):1271.

［6］ 石胜蓉.42 例急性有机磷中毒合并中间综合征的临床分析［J］.重庆医学，2010，39(10):1262.

［7］ 邓 颖，王风平，孙 辉，等.影响有机磷中毒合并中间综合征颈后的危险因素分析［J］.中国急救医学，2008，28(8):704.

［8］ Eddleston M，Buckley NA，Eyer P，et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9612):597.