郝建军，冯晓鸿，袁付平

(1、高邮市中医医院检验科，江苏 扬州225600；2、高邮市人民医院检验科，江苏 扬州225600)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2013年8月我院心血管内科住院的冠心病患者136例，所有病例均符合国际卫生组织与国际心脏病学会关于冠心病的诊断标准,并均经冠状动脉造影、超声心电图确诊。排除各种急慢性感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾疾病、血液系统疾病以及严重合并症的病人。男75例，女61例，平均年龄(59.6±8.5)岁。按照不同的临床类型将冠心病患者分为，急性心肌梗死组(AMI)51例，不稳定性心绞痛组(UAP)48例，稳定性心绞痛组(SAP)37例。另选取同期在本院体检的健康人群80例作对照，体检的各项指标均正常，均无心血管病病史，无肝、肺、肾等脏器的器质性损伤。其中男43例，女37例，平均年龄(58±9.5)岁。对照组与冠心病组在年龄和性别构成上无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标本采集与检测方法

1.2.1 标本采集 冠心病患者于入院第二天晨起采集空腹静脉血，正常对照于当日清晨采集静脉血进行各指标测定。其中3ml置分离胶促凝管，血液凝固后3000r/min离心10min，分离血清于1h内检测 Hcy、hs-CRP、LP(a)浓度；另 2ml以 109mmol/L枸椽酸钠1:9比例抗凝，3000r/min离心15min于0.5小时内分血浆，测定DD含量。

1.2.2 检测方法 采用OLYMPUSAU 640生化仪，用循环酶法检测血清Hcy，增强胶乳比浊法测定hs-CRP和LP(a)含量；另在SYSMEX CA7000上用胶乳免疫比浊法检测DD含量。Hcy和hs-CRP标准品及试剂盒分别购自南京澳林生物技术有限公司以及北京万泰生物技术有限公司，LP(a)和DD试剂盒及标准品分别购自宁波美康诊断技术有限公司以及上海太阳生物技术有限公司。所有测定均严格按试剂盒说明书要求进行。

1.3 统计学处理 计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用SPSS13.0统计软件进行处理。两组间比较采用t检验，多样本均数比较采用方差分析，率的比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与冠心病组 Hcy、hs-CRP、LP(a)和 DD水平的比较 冠心病各组的Hcy、hs-CRP、LP(a)和DD均明显高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.01)。SAP组、UAP组、AMI组的各项指标随着病情严重程度而升高，AMI组和UAP组均高于SAP组和对照组，AMI组显著高于UAP组 (P<0.01)，UAP组明显高于SAP组(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表1。

表1 冠心病各组与对照组各项检测结果比较(±s)

表1 冠心病各组与对照组各项检测结果比较(±s)

注：与对照组比较，*P<0.01；与 SAP 组比较，△P<0.05，★P<0.01；与 UAP 组比较，#P<0.01。

组别 例数 Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L) LP(a)(mg/L) DD(mg/L)对照组SAP组UAP组AMI组80 37 48 51 8.59±2.88 12.38±4.61*16.47±5.50*△22.59±8.26*★#1.71±1.55 5.09±3.05*6.78±3.80*△12.05±5.71*★#136.4±52.3 214.9±64.8*297.4±55.3*△433.9±154.5*★#0.36±0.17 0.77±0.43*1.07±0.33*△1.80±0.82*★#

2.2 冠心病患者中Hcy、hs-CRP、LP(a)和 DD单项阳性率及四项联合检测的阳性率比较 冠心病患者Hcy、hs-CRP、LP(a)和DD的单项阳性率分别为57.35%、67.65%、51.47%、55.88%，四项联合检测阳性率为84.56%，明显高于单项检测阳性率。冠心病各组中四项联合检测阳性率明显高于各组中的单项 检测 阳 性率。 (SAP 组 的 χ2=6.56、4.38、14.35、6.56；UAP 组的 χ2=12.91、4.04、14.28、11.59；AMI组的 χ2=9.44、4.88、11.92、13.21；P<0.05)。 见表 2。

表2 冠心病各组中Hcy、hs-CRP、LP(a)和DD的阳性率及四项联合检测阳性率的比较

3 讨论

人体的Hcy是一种含硫氨基酸，是细胞内蛋氨酸的代谢产物。禁食后人血清总Hcy的正常浓度是在5~15μmol/L[10-12]，超过这一生理浓度即为高Hcy血症。许多研究表明，高Hcy血症与冠心病密切相关[4,5,13]。本研究中我们发现，冠心病组血清Hcy水平明显高于对照组 (P<0.01)，且AMI组最高，SAP组最低，这与国内相关报道基本一致[11]。Hcy升高导致冠心病的发生机制还不清楚，推测高Hcy血症造成机体损伤有以下几个方面：通过产生大量的自由基和过氧化氢损伤血管内皮细胞功能，增加低密度脂蛋白的氧化，从而刺激血管平滑肌增殖；激活单核巨噬细胞，促进炎性因子的释放[14]；激活凝血系统，促进血小板黏附聚集，从而导致血栓形成[15]；干扰NO扩血管和抗栓的功能[16]。

CRP是一种急性时相蛋白，主要用于诊断急性细菌感染或慢性炎症。许多研究指出长期慢性炎症在冠心病发生、发展中起到重要的作用。CRP存在于梗死心肌和动脉粥样硬化斑块中[6]，其机制可能是由于动脉内膜功能紊乱，高Hcy等使得血管内皮细胞损伤，从而引发炎症造成CRP升高，通过激活补体系统，增强分子间黏附作用，增强吞噬细胞对LDL的吞噬作用及增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性，促进血栓形成。hs-CRP检测是近年来随着科学技术进步发展起来的一种新的CRP检测方法，使CRP检测水平更高，更准确可靠。本研究表明hs-CRP的升高会加重冠心病的风险，这种风险性与其升高幅度成正比[18]。本研究显示冠心病组血清中hs-CRP水平明显升高 (P<0.01)，且血清hs-CRP水平随SAP组、UAP组及AMI组依次升高，与之前报导基本一致[19]。所以检测hs-CRP浓度，能及时从病情稳定的冠心病患者中发现高危人群，预防心肌梗死的发生。但其作为炎症标志物是非特异的，故应联合Hcy等指标检测来评估冠心病风险程度。

LP(a)是Berg于1963年发现的一种独立的脂蛋白，它的密度介于低密度脂蛋白和高密度脂蛋白之间[9]。LP(a)与纤溶酶原(PLG)结构同源，可竞争结合PLG受体，干扰纤溶酶原转化为纤溶酶，抑制纤溶酶的活性，使纤溶能力下降，动脉粥样硬化加重，血栓形成。所以检测LP(a)的浓度可以一定程度反映冠心病的预后。DD是纤维蛋白交联后又被纤溶酶降解的产物，是反映体内纤溶活性、血栓形成的一项重要指标。DD水平升高表明血管内有血栓形成的可能性增加，是动脉粥样硬化严重的标志[20]，有文献报道，AMI血栓形成率最高，SAP最低，UAP的血栓形成介于两者之间，我们的结果与上述一致[12]。

本研究显示冠心病组中LP(a)和DD水平明显高于对照组，差异显著(P<0.01)，且SAP组、UAP组和AMI组水平依次递增。结合Hcy和hs-CRP分析，上述四个指标均在冠心病组中升高，符合各自的临床意义；而且随着病情进展，各指标逐步升高，AMI组最高，提示其与病情严重程度直接相关，应及时监测，严密关注疾病的进展，预防心肌梗死的发生。

综上所述，Hcy、hs-CRP、LP(a)共同介导了动脉粥样硬化和血栓的形成，是心血管疾病的独立危险因素，且与冠心病严重程度密切相关。而DD是反映体内存在高凝状态和继发纤溶增强的分子标记物，与血栓形成有密切关系。冠心病患者hs-CRP的单项检测阳性率最高，为67.65%，而四项联合检测可将阳性率提高到84.56%。联合检测血清Hcy、hs-CRP、LP(a)和血浆 DD 浓度变化对冠心病的早期预防、早期诊断和动态检测都有重要的临床意义，值得推广。

[1]Anogeianaki A,Angelucci D,Cianchetti E,et al.Atherosclerosis:a classic inflammatory disease[J].Int J Immunopathol Pharmacol,2011,24(4):817-825.

[2]Battistoni A,Rubattu S,Volpe M.Circulating biomarkers with preventive,diagnostic and prognostic implications in cardiovascular diseases[J].Int JCardiol,2012,157(2):160-168.

[3]Stoner L,Lucero AA,Palmer BR,et al.Inflammatory biomarkers for predicting cardiovascular disease[J].Clin Biochem,2013,46(15):1353-1371.

[4]Eikelboom JW,Lonn E,Genest JJr,et al.Homocyst(e)ine and cardiovascular disease:a critical review of the epidemiologic evidence[J].Ann Intern Med,1999,131(5):363-375.

[5]Ford ES,Smith SJ,Stroup DF,et al.Homocyst(e)ine and cardiovascular disease:a systematic review of the evidence with special emphasis on case-control studies and nested case-control studies[J].Int JEpidemiol,2002,31(1):59-70.

[6]武洪福.C反应蛋白和D-二聚体在缺血性脑血管病诊断中的意义[J].中国实用神经杂志,2007,6(10):106-107.[7]Jialal I,Devaraj S and Venugopal SK.C-reactive protein:risk marker or mediator in atherothrombosis[J].Hypertension,2004,44(1):6-11.

[8]Ridker PM,Stampfer MJ and Rifai N.Novel risk factors for systemic atherosclerosis:a comparison of C-reactive protein,fibrinogen,homocysteine,lipoprotein(a),and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease[J].JAMA,2001,285(19):2481-2485.

[9]Lowe GD,Yarnell JW,Rumley A,et al.C-reactive protein,fibrin D-dimer,and incident ischemic heart disease in the Speedwell study:are inflammation and fibrin turnover linked in pathogenesis[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2001,21(4):603-610.

[10]Refsum H,Fiskerstrand T,Guttormsen AB,et al.Assessment of homocysteine status[J].JInherit Metab Dis,1997,20(2):286-294.

[11]王盛兰,廖清霞,王文天.2607例体检同型半胱氨酸检测结果的报告[J].实验与检验医学,2013,31(5):507.

[12]王宇,汪整辉.D－二聚体与纤维蛋白原检测在冠心病诊断及治疗中的应用[J].黑龙江医药,2006,6(19):503-504.

[13]Wald DS,Law M and Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease:evidence on causality from a meta-analysis[J].BMJ,2002,325(7374):1202.

[14]Su SJ,Huang LW,Pai LS,et al.Homocysteine at pathophysiologic concentrations activates human monocyte and induces cytokine expression and inhibits macrophage migration inhibitory factor expression[J].Nutrition,2005,21(10):994-1002.

[15]Lentz SR.Homocysteine and vascular dysfunction[J].Life Sci,1997,61(13):1205-1215.

[16]Stamler JS and Slivka A.Biological chemistry of thiols in the vasculature and in vascular-related disease[J].Nutr Rev,1996,1 Pt 54(1):1-30.

[17]Vivona N,Bivona G,Noto D,et al.C-reactive protein but not soluble CD40 ligand and homocysteine is associated to common atherosclerotic risk factors in a cohort of coronary artery disease patients[J].Clin Biochem,2009,42(16-17):1713-1718.

[18]Arroyo-Espliguero R,Avanzas P,Quiles J,et al.Predictive value of coronary artery stenoses and C-reactive protein levels in patients with stable coronary artery disease [J].Atherosclerosis,2009,204(1):239-243.

[19]金伟明.同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、D－二聚体在冠心病诊断中的临床价值 [J].中国卫生检验杂志,2012,22(4):799.

[20]Lee A J,Fowkes F G,Lowe G D,et al.Fibrin D-dimer,haemostatic factors and peripheral arterial disease[J].Thromb Haemost,1995,74(3):828-832.