周晨，王星，金明超，任春云，郭希超

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭 州310003)

急性冠脉综合征 (acute coronary syndromes，ACS)是冠心病病程进展中的严重事件，可引起大面积心肌梗死甚至猝死，其发病的病理生理过程较为复杂，单一某种心肌标志物的水平变化不能完全解释ACS病程的变化、发展和预后，因而需综合更多的标志物用于ACS的早期诊断和鉴别诊断以及危险分层，以利于临床医生针对患者不同的风险采取相应的治疗对策[1]。平均血小板体积和血浆纤维蛋白原是ACS患者的常规实验室检查项目，其检测方便快速，费用相对较低，但其在ACS患者临床诊治中的应用尚未引起足够的重视。本研究通过回顾性分析315例ACS患者的平均血小板体积(Meam platelet volume，MPV)和血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen，Fg)等实验室检查项目水平的变化，探讨MPV和Fg在不同危险分层的ACS患者中的变化，为其在ACS患者临床诊治中的应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2013年5月至2014年12月在我院就诊并依据2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠心病诊疗指南[2]，根据临床症状、心电图、实验室检查和经冠状动脉造影确诊的ACS患者315例和稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP)患者96例，将其分为不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)组，146例，其中男性92例，女性54例，平均年龄(65.4±10.7岁)；急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)组，169例 (包括非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者67例和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者122例)，其中男性 107例，女性 62例，平均年龄(64.8±11.9 岁)；SAP 组，96 例， 其中男性 59 例，女性37例，平均年龄(63.5±10.2岁)。同时选取2014年11月在我院进行体检的健康人群100例作为对照组，其中男性53例，女性47例，平均年龄(62.1±15.6 岁)。

所有入选各组人群均排除肝肾功能不全、感染性疾病、风湿性疾病、心肌病、瓣膜性心脏病和恶性肿瘤等，而且在纳入研究之前两周内均未服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物和非甾体类抗炎药物及抗凝药物。

1.2方法

1.2.1 样本采集 ACS组患者和SAP组患者入院即刻或次日清晨采集静脉血标本，分别测定白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血浆纤维蛋白原 (Fg)、血清肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、心肌钙蛋白I(cTnI)，血清甘油三脂(TG)、总胆固醇(TCH)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和空腹血糖(GLU)水平；对照组采集空腹静脉血分别测定 WBC、Hb、PLT、MPV、PDW、Fg、TG、TCH、HDL-C、LDL-C、空腹 GLU 和 hsCRP。

1.2.2 样本测定 (1)WBC、Hb、PLT、MPV、PDW 采用希森美康公司SYSMEX-2100全自动五分类血球计数仪测定；(2)Fg采用希森美康公司CA7000血凝分析仪测定；(3)CK、CKMB、TG、TCH、HDL-C、LDL-C、空腹GLU和hsCRP采用日立7600全自动生化分析仪测定，试剂由上海申索佑福公司提供。(4)cTnI采用雅培i4000全自动免疫分析仪测发病的重要因素之一，详见表1。定。1.2结果统计 所 有结果均采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，对于正态分布计量资料采用均数±标准差±s)表示，非正态分布计量资料通过变量变换后均呈正态分布，对于三组以上不同组间比较采用单因素方差分析，进一步组间比较采S-N-K检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用双变量相关分析MPV和Fg与其他参数的相关性关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组研究对象一般临床资料和实验检查结果分析 ACS组和SAP组患者男性所占比例较高，其中糖尿病、高血压和吸烟人群的比例和空腹GLU水平均高于对照组，而UAP组、AMI组和SAP组之间无显著差异，提示性别、糖尿病、高血压和吸烟均为冠心病发病的危险因素。ACS组和SAP组患TG水平均明显高于对照组(P＜0.05)，而HDL-C水平低于对照组，表明脂质代谢异常也是冠心病

表1 各组研究对象一般临床资料和实验检查结果(±s)

表1 各组研究对象一般临床资料和实验检查结果(±s)

参数 UAP组 AMI组 SAP组 对照组ACS组性别(男/女)年龄(岁)糖尿病[n(%)]高血压[n(%)]吸咽史[n(%)]WBC(×109/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)PDW(fl)CK(U/L)CKMB(U/L)空腹GLU(mmol/L)TG(mmol/L)TCH(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)hsCRP(ng/ml)cTnI(ng/ml)92/54 65.4±10.7 35(21.08)107(64.46)78(47.00)6.09±1.618 135.30±17.745 194.87±59.849 13.92±2.649 88.87±46.669 16.24±6.774 5.30±1.715c 1.54±0.977c 3.91±0.945 1.07±0.299c 2.09±0.698 5.04±9.896 0.02±0.072 107/62 64.8±11.9 43(25.44)112(66.27)76(44.97)9.07±4.116a 129.40±17.963 197.65±66.596 14.01±2.869 873.25±1166.338b 93.81±123.644b 6.53±3.168a 1.52±0.659c 3.93±0.925 0.90±0.240a 2.15±0.67 39.49±45.079ab 35.18±57.963b 59/37 63.5±10.2 23(23.96)59(61.46)41(42.71)5.99±1.411 133.70±14.339 197.74±45.260 13.89±2.501 93.89±42.991 15.56±6.494 5.01±1.416c 1.64±1.325c 3.95±1.090 1.09±0.358c 2.07±0.860 2.96±3.487 0.00±0.011 53/47 62.1±15.67(7.00)11(11.00)16(16.00)6.04±1.283 131.87±12.232 201.77±60.577 13.86±2.757 NAd NAd 4.63±0.485 1.19±0.441 3.86±0.757 1.25±0.315 2.00±0.616 1.91±1.635 NAd

2.2 各组研究对象MPV和Fg测定结果 UAP组和AMI组MPV和Fg水平均显著高于SAP组和对照组，P＜0.01，差异有统计学意义。SAP组和对照组MPV和Fg水平无明显差异，P＞0.05。AMI组MPV和Fg水平均显著高于UAP组，P＜0.01，差异有统计学意义，表明ACS患者MPV和Fg均显著升高，测定MPV和Fg可用于ACS患者的进一步危险分层，详见表2。

2.3 ACS组MPV和Fg与其他实验室检查项目的

表组、 组对照组 和血浆 测定结果比较

表3 ACS组MPV和其他实验室检查项目的相关性分析结果

表4 ACS组Fg和其他实验室检查项目的相关性分析结果

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，血小板在ACS患者血栓形成中具有重要作用[3]。在血管内皮损伤和某些刺激因子作用下，血小板发生黏附、变形、聚集和释放等活化反应，改变内皮细胞及单核细胞活性，产生炎症级联反应，最终斑块破裂。斑块破裂后又会迅速出现血小板聚集和血栓形成，血小板活化聚集是ACS患者发病的关键因素之一[4，5]。MPV是血小板的功能指标，反映血小板生成速率和活化状态，是血小板活性的主要决定因素[6，7]。有研究报道MPV越高的血小板内含有更多的α颗粒和致密颗粒，可以产生更多的血管活性因子和凝血因子，其活性更强，而且MPV水平升高可能与血小板聚集率增强、血栓素合成增多和粘附分子表达增加有关。越大的血小板，即MPV越大的血小板，活性更强，具有更强的促进血栓形成的作用，增大的MPV是冠心病发病的独立危险因素[8,9]。RPal等研究发现,AMI患者MPV水平高于UA患者和稳性心绞痛患者，而且UA患者MPV水平高于稳性心绞痛患者[10]。本研究结果显示，ACS组患者中UA患者组和AMI患者组MPV水平均明显高于稳定型心绞痛患者组和对照组，AMI组MPV水平明显高于UA患者组，而稳定型心绞痛患者组和对照组之间无明显差异，提示MPV对ACS症患者危险分层有一定的价值。

纤维蛋白原(Fg)是在肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，是一种急性时相蛋白。有研究表明纤维蛋白原和粥样斑块形成有密切关系，纤维蛋白原由血液进入动脉壁内，在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体继发交联为纤维蛋白，可直接破坏内皮细胞吸附在红细胞表面，使动脉血栓发生率增加，并促进粥样斑快进展[11-12]。有研究表明,血浆纤维蛋白原水平是冠心病独立的危险因素[13],出现冠状动脉阻塞病的患者血浆中纤维蛋白原水平较高,心肌梗死的范围也与血浆纤维蛋白原增加程度密切相关[14]。有不稳定心绞痛的病人,在其发生心肌梗死之前,往往有血浆纤维蛋白原水平升高现象[15]。本研究结果显示，ACS组患者中UA患者组和AMI患者组Fg水平均明显高于稳定型心绞痛患者组和对照组，AMI组Fg水平明显高于UA患者组，而稳定型心绞痛患者组和对照组之间无明显差异，提示Fg对ACS症患者危险分层和预后判断有一定的价值。

急性冠脉综合症患者MPV和Fg升高与多种因素有关。有研究显示：年龄、吸咽、高血压、C反应蛋白水平、HDL-C水平程高脂血症都可能对MPV和Fg水平产生影响。本研究双变量相关分析结果也证实了这一点，MPV和Fg两者之间呈正相关(r=0.118，P=0.036)，有文献报道，MPV的升高与出血时间缩短有关[16]，两者之间在ACS患者中的相互作用机制目前尚未明了，有待进一步的研究。

总之，血小板和Fg在ACS的发生发展过程中发挥了重要作用，ACS患者MPV和Fg显著升高，测定MPV和Fg对于ACS患者的危险分层有一定的价值。

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