刘赫 钟红亮 贾建文 李荧 孙永全

神经介入

Solitarie支架在颅内动脉硬化性狭窄治疗中的应用

刘赫 钟红亮 贾建文 李荧 孙永全

目的 探求Solitaire自膨支架对颅内动脉狭窄疗效的可行性。方法 回顾总结5例颅内动脉狭窄患者，实施球囊扩张Solitaire支架成形术，共留置支架6枚。病变部位位于大脑中动脉M1段3例，基底动脉段1例，颈内动脉前床突段1例；病变长度为(8±2.9)mm，狭窄率为(73±8.5)%。结果 手术成功率100%，术后残余狭窄率为(14±4.2)%。DSA随访平均时间10.5个月，无支架内再狭窄发生；1例患者术后出现患侧TIA发作两次。结论 使用Solitaire自膨支架可以对颅内重度狭窄病变行支架成形术具有一定可行性，但需更进一步研究。

颅内动脉； 狭窄； 支架

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因[1-2]。虽然有多中心临床研究资料表明：对于颅内动脉狭窄，积极的药物治疗效果证明优于经皮腔内血管成形术和支架置入术[3]。而积极药物疗效欠佳的病例，支架成形术仍然为重要的治疗手段。目前颅内动脉成形术较为常用的支架有球扩支架和自膨支架。目前较为常用的是自膨支架 Wingspan支架(Stryker公司，美国)。但该种支架自膨支架在狭窄累及纡曲动脉的病例中有着支架到位困难以及穿支动脉损伤的可能性[4-5]。

资料与方法

一、一般资料

病例入选标准：①颅内主要的动脉狭窄为动脉硬化导致。②DSA影像证实狭窄率超过70%的患者；或者狭窄率＞50%,且双抗血小板及降脂治疗过程中脑缺血反复发作的患者。③患者肾脏功能正常，无其他手术禁忌证。

收集5例患者，男性3例，女性2例，平均年龄52.2岁。狭窄部位分别位于大脑中动脉M1段3例，基底动脉中段1例，颈内动脉C3（前床突段）1例。狭窄病变长度（8±2.9）mm，狭窄率平均为（73±8.5）%，术后狭窄率为（14±4.2）%，见表1。术前症状主要表现为头晕4例，一过性脑缺血发作2例，偏身肢体乏力1例。

二、方法

1.术前准备：所有患者术前口服阿司匹林每日100 mg,氯吡格雷每日75 mg，口服1周。使用TEG血栓弹力图（Haemoscope公司，美国）监测血小板功能抑制情况，5例患者的AA以及ADP通道抑制率达到≥50%。

2.根据DSA影像结果血管狭窄率测量方法：狭窄率测量则参照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究（WASID）组建立的公式进行测量[6],即

狭窄程度（%）=[1-(狭窄管径/正常管径)]×100%

3．手术步骤：患者全身麻醉，气管插管，仰卧位。采用Seldingerÿ s技术，置入6F动脉鞘。术中全身肝素化，留置引导管至最佳位置。经指引导管根据路径图选择适合在微导丝配合下送入Gateway球囊（Boston公司，美国），球囊一般选择直径为狭窄病变两端正常动脉直径的80%大小的型号。于狭窄病变处，在命名压下充盈球囊，狭窄改善满意后回收球囊。根据实际管腔直径，交换送入微导管,撤出导丝。送入Solitare支架，释放并覆盖狭窄病变。

4.随访与评估：手术后持续1年内口服双抗血小板药物，1年后改为阿司匹林或氯吡格雷口服。术后患者随访，所有患者DSA随访，随防期限6～18个月，平均10.5个月。

结 果

本组5例患者共留置6枚Soliatire支架（图1），手术成功率100%。4例患者术前头晕、肢体乏力症状均得到改善。经过术前的抗血小板药物治疗后，术前TEG血栓弹力图的AA、ADP数值均达到合格或以上。术后1例反复出现2次TIA，加强控制血糖、降脂治疗后病情稳定，无TIA再次发作。无发生支架内再狭窄的患者，无发生术后脑过度灌注患者。

讨 论

SAMMPRIS是一项多中心的针对颅内狭窄病变积极药物治疗与支架成形术治疗效果的临床研究。其结果是采用积极地药物治疗的效果优于支架置入手术[3,7]。但该试验存在着一些局限性和不足。其中最主要的因素在该试验只采用了Wingspan一种自膨式支架，不具备广泛性。并且Wingspan支架本身就存在局限性和不足之处,如在对于纡曲度较大血管，Wingspan到位为很困难[8]，如穿支动脉的损伤等[4-5]。

Solitaire支架（(ev3公司，美国)为激光雕刻开环支架，目前多用于辅助弹簧圈进行宽颈动脉瘤的栓塞[9-10]；也可用于颅内动脉急性栓塞时取栓器使用[11-12]。Solitaire支架具有顺应性好且具有较强支撑力的特点。与Wingspan支架相比，更适合与血管纡曲度较大的情况。放置支架时要求支架柔顺性佳，支架到位越容易，贴敷性也越良好。我们回顾分析的5例使用Solitaire患者，手术成功率100%，术中的动脉破裂出血以及术中脑梗死的卒中事件发生。

Solitaire支架的网孔直径与Wingspan相比较大，存在着是否可以更加充分覆盖动脉硬化斑块的问题。因为在留置支架之前需要使用球囊在狭窄病变部位进行充盈扩张，这会使得斑块在机械力挤压后变得更加不稳定，容易脱落。支架的覆盖作用尤为重要。从这个角度分析，支架的金属覆盖率越高的越好。Solitaire是开环具有折叠结构的支架，而在实际应用当中，动脉管腔会常常小于支架最大直径，因此Solitaire释放后，会有部分重叠，增加金属覆盖率。Solitaire支架能否很好的覆盖病变，阻止斑块及小栓子脱落，修复动脉壁需要进一步的临床观察。其中1例大脑中动脉狭窄支架成形术后的患者在术后40天时出现了一过性脑血症状。而这样的发生概率低于SAMMPRISE试验的使用Wingspan支架发生以及强化药物治疗的概率[3,7]。但因病例数不足，所以还不能形成最终结论。本文回顾的4例患者，经过DSA随访，无一例发生支架内再狭窄。这同时也与术后双抗血小板以及强化降脂治疗有关。药物的作用在阻止支架内再狭窄及血管内膜修复方面起了很大作用。

Solitaire支架的另一个优势在于电解脱方式。因为在电解脱之前可以被回收，所以如果释放支架后发现支架位置以及其他因素不令人满意时，可将支架回收，调整位置后再次释放，直至满意后再实施电解脱。这样可以避免Wingspan支架释放时出现前跳而错过支架释放的最佳位置的弊端。

但Solitaire支架本身在透视情况下显影不良，需要特殊的显影方式才能清晰看到的全程的金属结构，这一点使其在使用当中受到了一些限制。总之，使用Solitaire支架的球囊扩张支架成形术可以作为治疗颅内动脉狭窄的治疗手段选项之一，但其手术的安全性及疗效的稳定性需要更大临床数据结果来评估。

图1 患者右侧大脑半球多发梗塞（A），DSA显示：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（B），行Solitaire支架成形术后，狭窄改善明显（C），术后 6个月复查DSA显示，病变动脉管腔通畅，无支架内再狭窄（D）

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Application of solitaire stents in treatment of intracranial arterial atherosclerotic stenosis

Liu He, ZhongHongliang, Jia Jianwen, Li Ying, Sun Yongquan. Department of Interventional Neuroradiology，Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Sun Yongquan， Email： sunyongquan@126.com

Objective To explore the feasibility of Solitaire self-expanding stent in the treatment of intracranial arterial stenosis. Methods Five patients with intracranial arterial atherosclerotic stenosis were reviewed, in whom angioplasty with solitaire stents were performed, and a total of 6 stents were placed. Lesions located in the middle cerebral artery M1 segment in 3 cases, basilar artery segment in 1 case, and internal artery C2 segment in 1 case. The length of lesion was (8+2.9)mm, the stenosis rate was (73+8.5)%. Results All patients were received Solitaire stents implanation successfully. Residual stenosis rate was (14+4.2)%. The mean follow-up time of DSA was 10.5 months, no stent restenosis occurred. Twice transient ischemia attack were happened in 1 patient. Conclusions The use of Solitaire self-expanding stent could be feasibility for angioplasty for severe intracranial stenosis, but it needs further study.

Intracranial artery; Stenosis; Stents

2015-8-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.001

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院神经介入科

孙永全，Email：sunyongquan@126.com

刘赫,钟红亮,贾建文,等.Solitarie支架在颅内动脉硬化性狭窄治疗中的应用[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015,3(3):115-118.