张东坡 翟仁友 李建军 戴定可 于平

非血管介入

恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆汁引流前瞻性对照研究

张东坡 翟仁友 李建军 戴定可 于平

目的 通过前瞻性临床对照研究，比较经皮肝穿胆道引流术（PTBD）不同引流方法治疗恶性梗阻性黄疸的近期疗效。方法 应用PTBD治疗符合入组标准的恶性梗阻性黄疸病例91例，男性57例，女性34例，年龄范围30～81岁，平均(60.4±11.6)岁。行PTIEBD(内外引流)的患者随机入组：IED-A组(餐后关闭引流2 h)20例、IED-B组(日间关闭引流)20例、IED-C组(持续关闭引流)15例；行PTEBD(外引流)患者36例。对术前3天内、术后2～4天、术后8～10天、术后1个月血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)进行统计学方差分析。结果 术前3天内各组肝功能各指标差异无显著性(P>0.05)。术后1个月TBIL、DBIL水平IED-B组>IED-A组>ED组，各组间两两比较均有显著性差异(P<0.05)；AST水平ED组>IED-A组>IED-B组；IED-A组、B组与ED组比较有显著性差异(P<0.05)； ALP水平IED-B组>IED-A组>ED组，ED组、IED-A组与IED-B组比较差异显著(P<0.05)。与术前相比，IED-C组患者术后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均无明显降低（P均>0.05）。结论 不同的引流方法各有其特点，可根据临床情况选择不同的引流方法。IED-C组引流方法不宜采用。

黄疸，梗阻性； 经皮肝穿胆道引流术； 放射学，介入性

恶性梗阻性黄疸一经发现，多数已失去根治性手术切除的机会，所以姑息性治疗是其主要的治疗手段之一。经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)主要应用于恶性胆道梗阻的姑息性胆道减压，能够有效解除黄疸症状[1]。目前，文献报道[1-2]，内引流在治疗梗阻性黄疸疗效方面明显优于外引流，内引流被认为是符合生理要求的最理想的引流方式；但胆管金属内支架费用较高，临床中仍有大量的病例选择经皮肝穿胆道外引流术（percutaneous transhepatic external biliary drainage，PTEBD）或经皮肝穿胆道内外引流术（percutaneous transhepatic internal-external biliary drainage，PTIEBD）治疗。由于国内外对PTEBD与PTIEBD不同引流方法的对照研究甚少，所以PTEBD与PTIEBD及其不同引流方法的疗效对比尚不明确。本研究通过前瞻性、对照的临床试验，旨在比较PTEBD与PTIEBD及其不同引流方法治疗梗阻性黄疸的近期疗效。

对象与方法

一、研究对象

收集2006年3月—2007年2月北京朝阳医院介入科应用PTBD治疗梗阻性黄疸患者121例(共217例次)，符合入组标准的梗阻性黄疸病例93例，男性57例，女性34例，年龄30～81岁，平均(60.4±11.6)岁，其中胆管细胞癌24例，原发性肝癌7例，胆囊癌8例，胃癌1例，胰腺癌12例，壶腹癌7例，肝门或腹膜后淋巴结转移28例，肝转移癌2例，肝癌肝移植术后2例。

入组标准：①各种原因引起的梗阻性黄疸拟行PTBD治疗者；②血清总胆红素＞120 μmol/L；③影像检查示胆管扩张：肝内胆管>4 mm和（或）肝外胆管>8 mm；④住院后首次处理单纯行PTEBD或 PTIEBD；⑤患者为在我院住院病例；⑥无介入治疗禁忌证；⑦患者知情同意并接受本试验。

排除标准：①住院后首次接受PTBD治疗,同时置入内外引流管和外引流管者；②首次治疗行胆道支架置入术，或同时加放引流管者；③术前KPS评分＜30分者；④其他不符合入组标准的情况。

本组病例行PTEBD36例，为外引流 (ED)组；行PTIEBD55例，为内外引流(IED)组；对于行PTIEBD的患者采用分段随机入组的方法随机入组：IED-A组(餐后关闭引流2 h)、IED-B组(日间关闭引流)、IED-C组(持续关闭引流)；其中IED-A组20例，IED-B组20例，IED-C组由于减黄效果较差，术后胆道感染发生率较高，未进行第四阶段试验，病例数为15例。对于首次引流术后因临床情况而更改原引流方式的情况分别记录。出现黄疸到行PTBD治疗的时间间隔为胆道梗阻时间，本组病例胆道梗阻时间为5～360天，平均(27.52±50.54)天。根据梗阻水平不同分为肝门水平梗阻38例（图1），肝内水平梗阻16例（图2），肝外水平梗阻37例（图 3）。

二、操作器械

所用基本器械包括22GChiba针、一步法PTBD穿刺套盒(COOK)、两步法PTBD穿刺套管针(COOK)、超滑导丝(COOK)、5F-7F动脉鞘(COOK)、5F KMP造影导管(COOK)。胆汁引流管(COOK)：7F、8.5F、10F，5、6侧孔外引流管，32侧孔内外引流管。

三、操作方法

图1 患者女性，57岁，胆囊癌，肝门水平梗阻，右侧入路置入一外引流管（A）；术后3天外引流管移位后，重新置入内外引流管（B）

所有患者均先行PTC，了解胆道梗阻部位、程度和范围。DSA透视下经右侧或剑突下重新穿刺插管或应用一步法建立操作通路，交换成超滑导丝和5F造影管，探查通过狭窄段。如不能或不宜通过狭窄段，则直接顺超滑导丝引入外引流管。如导管与导丝可越过阻塞段,则用多侧孔导管跨越阻塞段再行造影,以便准确了解阻塞段长度。此时如要置入内外引流管,则将超滑导丝送入十二指肠,再顺超滑导丝引入内外引流管。对于左右肝管不相通者，需左右肝管分别穿刺引流。下列情况一般行PTEBD术：导丝不能通过胆道狭窄段，因胆道感染严重不宜行PTIEBD，患者病情较重不宜长时间手术操作，拟行胆道内支架治疗前或外科术前减黄等。

四、术后随访

图2 患者女性，64岁，胆囊癌肝转移，肝内水平梗阻，经右侧入路置入一内外引流管（A），后改行胆道内支架治疗，置入2枚支架（B）

图3 患者男性，55岁，胰腺癌，肝外水平梗阻，右侧入路置入一外引流管

对于本组病例出院后行术后1个月内的随访，随访期内无失访病例，随访率100%。

五、统计学处理

数据采用SPSS 11.5软件分析。对于计数资料采用χ2检验分析，对于计量资料应用单因素方差分析、两个独立样本t检验，对于不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，结果用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本研究入选病例91例，手术成功率100%。IED-A组：20例。3例改行胆道支架治疗（图2），1例加放外引流，其中死亡2例。IED-B组：20例。2例因胆道感染改为IED-A组处理，3例改行胆道支架治疗，其中因肝性脑病死亡1例。IED-C组：15例。12例因胆道感染改为IED-A组处理，3例改行胆道支架治疗，其中2例分别由于胆道感染、肿瘤晚期死亡。ED组：36例。2例改行内外引流（图1），12例改行胆道支架治疗，1例行外科手术，其中2例分别由于胆道感染、肝性脑病死亡。2例因胆道感染死亡。各组病例数变化情况见表1。

表1 各引流组病例数变化情况表(例)

各引流组间性别、年龄、梗阻时间及梗阻水平配伍情况(表2)。

表2 各引流组间性别、年龄、梗阻时间及梗阻水平配伍情况表

各组性别比例、梗阻水平类型比例应用χ2分析，年龄应用单因素方差分析、梗阻时间应用秩和检验：各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

二、各引流组各项观察值的结果

各引流组每日平均胆汁引流量的比较见表3。

术后第1～4周IED-A组、ED组胆汁引流量明显高于IED-B组(P<0.01)。术后第1周IED-A组引流量明显高于ED组(P<0.05)，术后第2～4周IED-A组、ED组两组间引流量无明显差异(P>0.05)。

表3 各引流组日平均胆汁引流量情况(±s, ml)

表3 各引流组日平均胆汁引流量情况(±s, ml)

分组 术后1周 术后2周 术后3周 术后4周IED-A组 523.22±192.74 471.54±171.65 431.66±153.76 392.49±120.97 IED-B组 272.44±94.06 258.56±89.51 245.95±87.33 207.21±82.14 IED-C组 — — — —ED组 462.36±164.22 449.01±155.70 414.54±132.51 380.63±123.28

PTBD前后各组各肝功能指标变化情况见表4。

表4 PTBD前后各组各肝功能指标的检测结果（±s）

表4 PTBD前后各组各肝功能指标的检测结果（±s）

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术前3天内各组肝功能各指标差异无显著性(P>0.05)。

术后2～4天TBIL、DBIL水平IED-C组>IED-B组>IED-A组>ED组，ED组、IED-A组两组间差异无显著性(P>0.05)，其余各组间两两比较均有显著性差异(P<0.05)；AST水平IED-C组>IED-A组>IED-B组>ED组，IED-C组与其余各组比较有显著性差异(P<0.05)，IED-A组、IED-B组、ED组组间比较无显著性差异(P>0.05)；ALP水平IED-C组>IED-B组>IED-A组>ED组，各组间两两比较有显著性差异(P<0.05)。

术后8～10天、术后1个月TBIL、DBIL水平IED-B组>IED-A组>ED组，各组间两两比较均有显著性差异(P<0.05)；AST水平ED组>IED-A组>IED-B组；IED-A组、B组AST较ED组下降明显，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组、B组两组间差异无统计学意义(P>0.05)；ALP水平IED-B组>IED-A组>ED组，术后8～10天各组间比较均有显著性差异(P<0.05)，术后1个月ED组、IED-A组与IED-B组比较差异显著(P<0.05)，ED组、IED-A组两组间无明显差异(P>0.05)。

与术前相比，IED-A组、B组、ED组患者术后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均明显降低（P均<0.05）。术后1个月TBIL、DBIL、AST、ALP均明显降低（P均<0.01）。

与术前相比，IED-C组患者术后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均无明显降低（P均>0.05）。

三、各引流组并发症发生情况

术后胆道感染IED-A组、B组、C组、ED组的感染率分别为20%(4/20)、15%(3/20)、80%(12/15)、11.1%(4/36)，IED-C组发生率明显高于其他各组(P<0.008)。胆道出血IED-A组1例，IED-B组1例，ED组2例，4例均与手术操作有关，考虑术中肝内静脉血管损伤所致，给予暂时关闭引流管、应用止血药物治疗，12～24 h后出血停止，出血量约50～250 ml。引流管周围渗液IED-A组2例、B组1例、C组3例、ED组3例。引流管脱出/移位IED-A组、B组、C组各1例（均为移位），ED组4例（其中脱出1例，移位3例）。2例由于移位不严重在透视下调整引流管外，其余5例均给予更换引流管处理。一过性血淀粉酶增高其中IED-A组6例，B组5例，C组5例，持续时间为2～7天，患者均无明显症状，给予进食、静脉营养、应用善宁等治疗后均恢复正常；ED组术后无血淀粉酶增高情况发生。高胆汁分泌2例，均为IED-A组病例，持续时间分别为4、7天，其间日平均引流量分别为1850、2250 ml，均给予补液处理。

讨 论

自1974年Molnar、Stockum等首先报道PTBD治疗梗阻性黄疸获得成功后，成为缓解梗阻性黄疸的一项重要的介入放射学治疗方法。如梗阻性黄疸伴有胆管扩张者，PTBD技术成功率可达100%，并且能够有效解除黄疸症状[1-3]。

一、各引流组黄疸减退情况的分析

本研究显示IED-A组、B组、ED组TBIL、DBIL术后与术前相比均可见明显下降，说明以上引流方式均能起到明显减黄效果，这与文献报道[1-3]一致。

本研究中以ED组在降低TBIL、DBIL方面最为有效，其次IED-A组和B组。ED减黄效果最好，考虑原因有：其一，ED引流量较大，且无肠液成分；其二，ED是将肝脏分泌的胆汁全部引流到体外，无胆汁的肝肠循环，使胆汁的再合成受到限制；其三，ED组中胆道感染率较低(11.1%，4/36)，而胆道感染也正是影响减黄疗效的主要原因之一[3]。

IED-A组在术后8～10天及术后1个月TBIL及DBIL下降较ED稍差，考虑与部分胆汁肝肠循环重新建立及胆道感染发生率相对较高有关。另外，IED-B组是日间关闭引流，其日平均引流量约246～277 ml，明显比IED-A组及ED组引流量少，术后1个月IED-A组及ED组TBIL、DBIL接近正常，而IED-B组TBIL、DBIL水平仍相对较高，所以其TBIL、DBIL减退相对较慢的原因考虑主要和IED-B组引流量少有关。

IED-C组术后2～4天TBIL、DBIL较术前无明显下降，同时合并胆道感染率高达80%(12/15)而改为IED-A组引流方式，与其他各组疗效差异明显，故经研究决定终止IED-C组实验。IED-C组引流不成功，考虑由于IED-C组病例关闭引流管，导致胆汁引流不畅是其主要原因。理论上对于行IED者，胆汁既向体外引流，又向肠道内引流，当关闭外引流时则成为一个单纯的内引流。但实际中可能由于引流管阻塞（胆道出血血凝块、胆泥、胆道坏死组织、返流的肠内容物）、引流管在胆道狭窄段受压、肠道内压力较高等因素使得引流不畅，甚至无明显引流作用。

二、各引流组对AST、ALP的影响

对于不同引流方式对肝功能恢复的影响，大多数学者认为内引流要优于外引流。Wen等[4]在其所做的梗阻性黄疸的动物模型中，分别采用内引流与外引流对小鼠进行减黄观察，发现内引流组小鼠进行7天引流后，反映小鼠肝功能的各项指标均恢复正常，其中包括白蛋白(albumin，ALB)、TBIL、ALP、ALT、γ-GT，而对于外引流组小鼠其ALB水平则明显下降，ALT、γ-GT只能部分得到恢复，并且ALP水平升高。

胆道梗阻时肝脏损伤机制比较复杂，肠源性内毒素血症是最基本的原因之一。胆道梗阻时首先由于肠道内胆盐缺乏，肠道细菌移位，加上网状内皮系统吞噬功能受损，易造成肠源性内毒素血症。杨毅军[5]等研究结果显示，恶性梗阻性黄疸患者，血清内毒素的水平较高，而不同的胆道引流手术对内毒素血症改善情况不同：内引流组手术后血清内毒素值明显地降低；而外引流组手术前后比较无明显差异。两组间相比内毒素血症发病率术前无明显差异，手术10天后缓解率内引流组明显优于外引流组。内毒素刺激机体产生肿瘤坏死因子、白介素等细胞因子致肝细胞损伤。本研究显示IED-A组、B组、ED-组术后2～4天在AST恢复方面无明显差异，而术后8～10天及术后1个月IED-A组、B组则优于ED组，这主要考虑IED-A组、B组能够使得胆汁进入肠道，部分恢复胆汁的肠肝循环，从而有效地抑制了内毒素血症的发生，进而对保护肝脏功能起到积极的作用。IED-C组术后2～4天与术前比较AST则无明显恢复，考虑与有效引流未建立，胆道梗阻未解除有关。ALP产生于肝细胞毛细胆管一侧的微绒毛上皮细胞，胆道梗阻时ALP明显升高且与梗阻程度相关，是胆道疾患最敏感的指标之一。本组研究中，在术后各时间段，IED-A组、B组、ED组ALP值均明显降低。术后1个月，IED-A组、ED组在ALP恢复方面优于IED-B组。IED-C组术后2～4天ALP无明显恢复，考虑由于有效引流未建立，胆道梗阻未有效解除，与TBIL、DBIL无明显下降有关。

三、各引流组与术后并发症

在本组资料中，发生术后胆道感染23例，其中胆道感染在IED-C组发生率最高，占所有术后胆道感染病例的52.17%(12/23)，占C组病例的80.00%(12/15),并且IED-C组胆道感染发生率与其它各组间有显著性的差异。分析其原因，IED-C组对患者的处理是持续关闭引流，其中12例在4～10天出现寒战、发热等感染症状，且TBIL、DBIL均无明显下降，后将引流方式改为IED-A组，并应用敏感抗生素处理后，胆道感染得到缓解和控制。基于此，经研究决定终止IED-C组的实验计划。其他各组间术后胆道感染率无明显统计学差异，但我们也能看到IED-A组、B组感染率较ED组稍高。考虑其原因可能与IED-A组、B组均为内外引流，同ED组相比，除了有置管时皮肤污染及引流管外露段的细菌污染等相同的易感染因素以外，内外引流管下端通过胆道进入肠腔，增加了肠内容物返流所致的肠源性感染的机会[6-7]。IED-B组同样有关闭引流管的情况，但其术后新发胆道感染率为15%，明显较IED-C组低。究其原因，考虑可能是：虽然B组也有关闭外引流管，但它只是日间关闭，是一种间断性的关闭，而IED-C组是持续性的关闭，这就使存留在引流管内的胆汁成了细菌的培养基，很利于细菌的生长[6,8]。通畅引流是治疗胆道感染的重要措施，笔者发现，如果导管引流通畅,即使胆汁培养阳性,患者仍可不出现任何临床症状。另外还应在应用广谱抗生素同时,及时做胆汁及血的培养+药敏实验，根据细菌培养及药敏结果调整用药。

总之，经皮肝穿胆道引流术是治疗恶性梗阻性黄疸患者安全有效的治疗手段。不同的IED及ED方法各有其优缺点，对于胆红素水平较高且一般状态较差的患者，可先行外引流使其黄疸迅速缓解之后，再考虑行内外引流；短期留置引流管者可行外引流，需长期留置引流管者宜行内外引流。IED持续关闭外引流的方法不宜采用。

1 Zhai RY, Qian XJ, Dai DK, et al. Malignant biliary obstruction: treatment with interventional radiology[J]. Chin Med J (Engl), 2003,116(6):888-892.

2 Zhai RY, Dai DK, Yu P. Malignant biliary obstruction treated with metallic stents[J]. Chin J Radiol (Chinese), 1997,31(11):734-736.

3 Qian XJ, Dai DK, Zhai RY. Efficacy of percutaneous transhepatic biliary drainage for treatment of malignant obstructive jaundice[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2004,10（11）：752-755.

4 Wen Li, Chung SC. An improved rat model of obstructive jaundice and its reversal by internal and external drainage[J]. J Surg Res, 2001,101(1):4-15.

5 杨毅军，谢树民，崔炳生，等.恶性梗阻性黄疸患者血清内毒素和肿瘤坏死因子的检测[J].中国普通外科杂志，2002，11(2):46-48.

6 戴定可，翟仁友，于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗[J].临床放射学杂志，2001，20（4）：305-307.

7 于平，戴定可，翟仁友.经皮胆管引流及支架置入术并发症分析[J].临床放射学杂志，1997，16（6）：368-370.

8 Xu C, Huang XE, Wang SX, et a1. Comparison of infection between internal-external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015,16(6):2543-2546.

Prospective control study of PTBD for the malignant obstructive jaundice

Zhang Dongpo*, Zhai Renyou, LiJianjun, Dai Dingke, Yu Ping. *Department of Radiology, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China

Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of the different methods of percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) to treat the patients with the malignant obstructive jaundice throught this prospective clinical control study. Methods There are 91 consecutive cases with the malignant objective jaundice (M:F=57:34), mean age (60.4±11.6 years) who were selected by our standard were accepted PTBD therapy. The patients who undergo PTIEBD will be send into three group at random: group IED-A (turn off drainage for 2 h after each meal) 20 cases, group IED-B (turn off drainage duaring daytime) 20 cases, group IED-C (turn off drainage persistently) 15 cases. Thirty-six patients underwent PTIEBD. TBIL, DBIL, AST, ALP before operation and 2—4 days, 8—10 days, and 1 month after the operation were analyzed by ANOVA test. Results There is no obvious difference in TBIL, DBIL, AST, ALP among these groups before operation (P>0.05). At 1 month after PTBD, the level of TBIL, DBIL: group IED-B>group IED-A>group ED, and the difference between three group is obvious(P<0.05); the level of AST: group ED>group IED-A>group IED-B, and comparing group ED with group IED-A or group IED-B, the difference is obvious(P<0.05); the level of ALP: group IED-B>group IED-A>group ED, and comparing group IED-B with group IED-A or group ED, the difference is obvious (P<0.05). TBIL、DBIL、AST、ALP did not descend obviously after operation in IED-C group (P>0.05). Conclusions The different drainage has its own beneft, we should adopt the drainage according to the patient’s situation. Turn-off drainage is not recommended.

Jaundice, obstructive; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Radiology, interventional

2014-12-15）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.009

100022 北京市垂杨柳医院放射科（张东坡）；100020 首都医科大学附属北京朝阳医院放射科（翟仁友、戴定可、于平）；100069 首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤肝胆微创介入中心（李建军）

翟仁友，Email：ryzhai219@hotmail.com

张东坡,翟仁友,李建军,等.恶性梗阻性黄疸PTBD前瞻性对照研究[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015, 3(3):148-153.