武京鹏 何东风

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恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌培养及耐药性分析

武京鹏 何东风

目的 分析恶性梗阻性黄疸患者胆汁培养中主要致病菌的分布及其对抗菌药物的敏感情况，为临床合理用药提供参考依据。方法 回顾性分析455例恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌培养及药敏试验结果。结果 455例恶性梗阻性黄疸患者中，116例患者胆汁细菌培养阳性，占全部病例的25.5%。共培养出25种147株细菌。其中革兰阴性杆菌118株，占80.3%；革兰阳性菌24株，占16.3%；真菌5株，占3.4%。革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率最低，其次为阿米卡星及头孢哌酮/舒巴坦；革兰阳性菌对利奈唑胺及万古霉素耐药最低。本组中产超广谱β内酰胺酶30株，占革兰阴性杆菌25.4%(30/118)。结论 恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌以革兰阴性菌为主，细菌耐药性日趋严重，应及时按照药敏结果选择抗生素，从而提高胆道感染的治愈率。

黄疸，梗阻性； 胆汁细菌培养； 耐药性

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤(如胆管癌、肝癌、胰腺癌以及转移性肿瘤)等侵及或压迫胆管引起的，且其发病率越来越高。胆道感染是恶性梗阻性黄疸常见并发症，严重者可造成败血症、肝衰竭、感染性休克等，威胁患者生命[1]。因此，在解决胆道梗阻的同时，应用抗生素是十分必要的。为了解恶性梗阻性黄疸菌分布及耐药性，笔者回顾性分析了455例恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌培养结果及其药物敏感性结果，以期为临床用药提供参考依据。现报道如下。

对象与方法

一、对象

收集2013年9月—2015年9月入住我科的恶性梗阻性黄疸患者455例。其中男性315例，女性140例，平均年龄64岁。所有患者均经病理或影像学(CT、MRCP、超声)检查，结合实验室检查及临床表现确诊为恶性肿瘤。其中肝门部胆管癌69例，胆总管癌62例，壶腹癌40例，胰腺癌160例，肝癌47例，肝转移瘤11例，胃癌33例，腹腔淋巴结转移压迫胆管33例。所有患者均失去外科手术机会，均于我科行经皮穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)治疗。

二、方法

1.标本采集：所有患者PTCD术中用无菌注射器抽取胆汁8～10 ml后，用无菌橡皮塞封闭后迅速送检。

2.细菌培养及药敏测定：细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行，20 min内以无菌接种环划线接种于羊血、兔血琼脂平板，置37℃孵育箱培养24 h，采用德灵公司Walk Away 40SI 全自动细菌分析仪。药敏试验采用K-B法进行，结果参照CLSI 2010年文件规定的折点判定[2]。质控菌株为大肠埃希菌标准菌株（ATCC25922），铜绿单胞菌标准菌株 （ATCC27853），金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。

3.胆道感染诊断标准：患者在围术期出现发热(>38.5℃)和(或)伴有寒颤，有黄疸，白细胞计数>9.5×109/L，中性粒细胞百分比>75%，并除外其他系统感染的情况[3]。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行分析。两样本相关性分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、胆汁培养细菌特点

1.病原菌分布：455例恶性梗阻性黄疸患者中，116例患者胆汁细菌培养阳性，占全部病例的25.5%。共培养出25种147株细菌。其中革兰阴性菌118株，占80.27%；革兰阳性菌24株，占16.33%；真菌5株，占3.40%。本组中同一胆汁标本中培养出2种不同菌株者19例，占全组16.38%。较常见的病原菌为：大肠埃希菌49株，占33.33%；肺炎克雷白菌33株，占22.45%；铜绿假单胞菌7株，占4.76%；阴沟肠杆菌5例，占3.40%；弗氏柠檬酸杆菌5例，占3.40%。见表1。

表1 147株细菌分布及构成比(%)

2.胆道感染及与细菌阳性率的关系：根据临床表现(发热、寒颤)、血常规检查结果并排除其他感染，确定术前存在胆道感染的患者94例，占全部病例的20.66%。其中66例胆汁细菌培养阳性，占全部胆道感染者70.21%。未发生胆道感染的患者361例，其中50例胆汁细菌培养阳性，占未发生胆道感染者13.85%。经统计学分析，胆道感染的发生与胆汁细菌培养阳性率密切相关(P<0.05)，有胆道感染症状的患者更易在胆汁中培养出细菌。见表2。

表2 胆道感染与胆汁细菌培养的关系

二、药敏结果

主要几种革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率最低，为0；其次为阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。最易耐药的为哌拉西林、复方新诺明、四环素。见表3。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药的耐药率(%)

主要几种革兰阳性菌对利奈唑胺、达托霉素及万古霉素耐药最低，为0，其次为利福平，在临床上效果较好。表皮葡萄球菌对氨苄西林、青霉素绝对耐药，耐药率为100%，对环丙沙星、左旋氧氟沙星高度耐药，耐药率为75%；粪肠球菌对喹奴西丁/达福普汀绝对耐药，耐药率为100%。见表 4。

表4 主要革兰阳性菌对抗菌药的耐药率(%)

本组中分别于大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌中检出产超广谱β内酰胺酶30株，占革兰阴性杆菌25.42%(30/118)。

本组共检出真菌5株，其中3例属于合并其他细菌的混合性感染。由于本院设备有限，本组真菌未做药敏试验，临床实践中一般应用氟康唑即可达到较好效果。

讨 论

恶性梗阻性黄疸较易继发胆道感染，发生率可达30%～50%[4]。本组继发胆道感染者94例，占全部病例的20.66%。胆道感染的发生可能与恶性肿瘤自身免疫受损，疾病防御能力下降有关，也与高胆红素血症引起细胞毒性反应，降低细胞防御功能有关[5]。

胆道感染的细菌多源于肠道，因此病原菌种类与肠道菌群密切相关。本组116例患者细菌培养阳性，共培养出25种147株细菌。其中以革兰阴性菌为主，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌，占80.27%；革兰阳性菌较少，主要包括葡萄球菌属和肠球菌属，占16.33%。与曹友红[6]等报道的以大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主相一致。也有些文献报道[7-11]近年来肠球菌属比例日益增加，可能与第三代头孢菌素的广泛使用，而肠球菌对其不敏感有关。另外，本组中混合感染者19例，占16.38%，其中3例合并真菌感染，可能与患者长期大量使用抗生素、免疫力低下等因素有关。

相关文献报道[12]胆汁带菌与胆道感染密切相关，并非胆道感染就一定可以检测出细菌，本组研究中存在胆道感染症状的94例患者胆汁细菌培养阳性率为70.21%。但未有胆道感染症状的361例患者胆汁细菌培养阳性率为13.85%，一方面说明胆汁虽然存在病原菌，但由于细菌数量不足以致病；另一方面说明宿主有一定的免疫功能不足以致病，这些均有待于研究。

药敏结果显示革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南100%敏感，对阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦也有较高的敏感性，约为80%～90%，对哌拉西林、复方新诺明、四环素有不同程度的耐药。故针对革兰阴性杆菌宜选用阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦；对于重症、难治性胆系感染及多重耐药菌可选用亚胺培南或美罗培南，本组中分别于大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌中检出产超广谱β内酰胺酶30株，占革兰阴性杆菌25.42%。革兰阳性菌中表皮葡萄球菌除对利奈唑胺、达托霉素、喹奴西丁/达福普汀及万古霉素100%敏感外，对氨苄西林、青霉素绝对耐药，对环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素高度耐药；而粪肠球菌除对喹奴西丁/达福普汀绝对耐药外，对其他抗生素均有高度敏感性。因此对于针对革兰阳性菌宜选用利奈唑胺、达托霉素及万古霉素。治疗的同时还应注意真菌感染的可能，必要时联合应用抗真菌药。

综上所述，恶性梗阻性黄疸致病菌以革兰阴性菌为主，故当继发胆道感染时，应首选对革兰阴性菌敏感性高的抗生素。但随着抗生素的广泛不合理应用，细菌耐药性越来越严重，使抗感染治疗更加复杂化。因此，对于胆道感染的患者，在解除胆道梗阻的同时，应及时按照药敏结果选择抗生素，从而减少细菌耐药率，提高胆道感染的治愈率，使患者生存期及生存质量得以提高。

1 Abdeldayem H, Ghoneim E, Refaei AA, et al. Obstructive jaundice promotes intestinal-barrier dysfunction and bacterial translocation: experimental study[J]. Hepatoi Int, 2007,1(4):444-448.

2 Clinical and laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing[S].M100-S20.CLSI,2010.

3 George C, Byass OR, Cast JE. Interventional radiology in the management of malignant biliary obstruction[J].World J Gastrointest Oncol, 2010,2(3):146-150.

4 Chan KW, Lee KH, Mou JW, et al. Evidence-based adjustment of antibiotic in pediatric complicated appendicitis in the era of antibiotic resistance[J].Pediatr Surg Int, 2010,26(2):157-160.

5 牛洪涛，翟仁友，王剑锋，等.恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J].中华放射学杂志，2012,45(10):964-968.

6 Cao YH, Kong WT, Wang FG, et al. Bacterial culture of bile from patients with obstructive jaundice and analysis of drug resistance[J]. Chin J Nosocomiol, 2013,23(21):5338-5340.

7 Sun Z, Wang PY, Li W, et al. Bacterial distribution and resistance in biliary tract infections of the tertiary hospitals of China in 2012[J]. Chin J Clin Pharmacol, 2015,33(11):1038-1041.

8 Huang JM, Zhang JQ, Ma XB, et al. Distribution and drug resistance of pathogens causing biliary tract infections[J].Chin J Nosocomiol, 2014,24(6):1359-1361.

9 Guo AP, Yu XJ, Liu XF, et al. Distribution and drug resistanceof pathogenic bacteria causing biliary tract infections[J]. Chin J Nosocomiol, 2013,23(22):5591-5593.

10 Cheng QY, Chen JA, Liu DH. Distribution of pathogenic bacteria cultivating by bile from patients with biliary tract infections and drug resistance analysis[J]. Chin J Nosocomiol, 2014,24(7):2627-2631.

11 廖国林，王海红，王颖翔，等.胆道感染患者胆汁培养病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2013,34(22):3077-3078.

12 田毅峰，王耀东，周松强，等.胆道术后感染危险因素的病例对照研究[J].肝胆外科杂志，2006,14(5):382-383.

Pathogenic bacteria cultivating by bile from patients with malignant obstructive jaundice and drug resistanceanalysis

Wu Jingpeng, He Dongfeng. Department of Interventional Therapy, The Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China

He Dongfeng, Email: 13644578588@139.com

Objective To analysis the distribution of main pathogenic bacteria cultivating by bile from malignant obstructive jaundice patients and their sensitivity to antibiotics so as to provide evidence for clinical reasonably use of antibiotics. Methods A total of 455 cases of malignant obstructive jaundice patients´ results of the bacterial culture of bile and the drug susceptibility testing were retrospectively analyzed. Results There are 116 patients had a positive bile culture in 455 patients, the positive rate was 25.5%. Totally 147 strains were identified including 118 gram negative strains (80.3%,118/147) and 24 gram positive strains (16.3%, 24/147), 5 fungal strains (3.4%, 5/147). The drug resistance rates of gram negative strains to imipenem and meropenem were the lowest, followed by amikacin, cefoperazone and sulbactam; the drug resistance rates of gram negative strains to linezolid and vancomycin were the lowest. Of 118 gram negative strains,30 strains (25.4%) were ESBLs producers. Conclusions Malignant obstructive jaundice patients´ results of the bacterial culture of bile were mainly gram negative strains. The antimicrobial resistance of pathogens was increasingly serious. So we should seasonably use of antibiotics according to the drug susceptibility to raise the clinical healing rate of biliary tract infection.

Jaundice, obstructive; Bile bacterial culture; Resistance

2014-7-12）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.010

黑龙江省教育厅科学技术研究(面上)项目计划基金(11541221)

150081 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科（武京鹏、何东风）

何东风，Email：13644578588@139.com

武京鹏,何东风.恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌培养及耐药性分析[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015, 3(3):154-158.