江羽鸣，谭长连

（1.广西壮族自治区蒙山县人民医院 放射科，广西 蒙山546799；2.中南大学湘雅附二医院 放射科，湖南 长沙410011）

弓形虫脑炎是艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常见的中枢神经系统的机遇性感染，据统计，约有10%～30%的AIDS患者可在疾病的中晚期继发弓形虫脑炎，是艾滋病患者死亡的重要原因之一[1]。因此，明确AIDS合并弓形体脑病的MRI影像学演变特点，对于提高其早期诊断的准确率，及早针对性治疗，延长AIDS患者生存时间具有十分重要的价值。本文收集中南大学湘雅二医院16例确诊为AIDS合并弓形虫脑炎的影像学资料并做一回顾性分析，旨在寻求其特征性的MRI改变，为临床诊断及治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2010年2月-2014年3月经中南大学湘雅二医院临床确诊的AIDS合并弓形虫感染者共16例。男10例，女6例，年龄33～68岁，16例AIDS的诊断符合由中华医学会和卫生部联合颁布的《中国AIDS诊断与诊疗指南》（2011年版本）。血清HIV抗体阳性，且经湖南省疾病预防控制中心AIDS实验室蛋白电泳检测最终确诊。视力减退，步态不稳3例；昏迷2例；肢体无力11例；头痛，记忆力减退3例，精神异常2例，发热7例。弓形虫抗体检测（IgG和IgM）均为阳性7例，IgG阳性6例，IgM阳性3例。

1.2 扫描方法

采用GE 1.5T超导型MR仪，标准头颅专用线圈，10例患者行平扫，6例患者行平扫加增强扫描，扫描参数：轴位、矢状位，冠状位T1WⅠ：TR 400ms，TE 20ms；T2WⅠⅠ：TR 3 500ms，TE 100ms；FLAIR序列：TR 800ms，TE 200ms，DWⅠ：b=1 000。FLAIR序列：TR 9 000ms，TE 200ms。层厚6mm，层间距1.8mm。增强扫描采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）静脉注射，剂量为0.1mmol/kg，经肘静脉快速注入后行T1WⅠ轴位、矢状位及冠状位扫描。

2 结果

2.1 病灶发生部位及数量

16例患者中，14例为多发病灶，2例为单发病灶，共有75个病灶，其中发生在双侧大脑半球及皮层下9例，病灶分布于皮髓质交界区。两侧基底节区及丘脑区4例，两侧侧脑室旁2例，1例单发病灶位于脑干区。

2.2 病变形态及信号改变

MR平扫病灶表现为单发或多发结节状，团块状，斑片状。其中T1WⅠ序列为中等偏低信号，T2WⅠ序列为高信号。FLAIR均为高信号。DWⅠ序列低信号有7例，中等信号有5例，高信号为4例。病灶周缘均可见大片状水肿带，其中3例为指套样水肿形态。5例存在中线结构移位，增强后3例为连环状，多发环状强化，大环和小环相连紧密。3例见结节状及环状强化并存（图1A～1D）。

2.3 治疗效果及追观复查情况

图1 AIDS合并弓形体脑炎MR平扫及增强横截位、冠状位

图2 AIDS合并弓形体脑炎MR平扫及增强横截位、冠状位治疗后复查增强MR冠状位

所有患者在确诊后均采取针对性的抗弓形体药物治疗，16例患者经有效对症治疗后临床症状均有不同程度好转，其中6例治疗后复查MR，显示颅内病灶数量明显减少，水肿程度减轻，占位效应改善（图2A～2D）。4例增强扫描后病灶强化程度减轻，强化病灶数量减少。

3 讨论

弓形虫脑炎是一种广泛存在于多种哺乳动物的人兽共患寄生虫病变。弓形虫病可分为先天性和后天性。先天性弓形虫脑炎是胎儿形成过程中由母体经血液循环感染，感染可导致流产、早产、死胎、胎儿畸形等[2]。后天性感染是由于人体免疫机能严重时，原来人体的无症状携虫状态发生改变，因此发生弓形虫脑炎的几率成倍增加。弓形虫在患者脑细胞内进行无性繁殖，产生大量速殖体，导致细胞变性肿胀，坏死，受侵犯脑细胞破裂后，散发大量弓形虫虫体，之后再侵犯周围脑细胞，导致脑细胞损伤，微小血管栓塞，坏死灶形成及周围组织炎性细胞浸润[3]，这些是形成弓形虫脑炎的影像学改变的病理学基础。

由于弓形虫脑炎临床表现复杂且缺乏特征性，目前大多数医院尚未开展相关的实验室检测，极易漏诊、误诊。虽然在脑组织或脑脊液中找到游离的或细胞内弓形虫滋养体可以确诊，但是由于弓形虫虫体微小，且在病理切片中虫体形状极为不典型，即使用特殊颜色法亦难以发现，再加上目前检查手段有限，组织分离阳性率低[4]。此外，抽取脑组织或脑脊液活检属于有创手术，具有一定的风险性，患者及其家属对活检取脑组织难以接受，因此，影像学检查特别是MRI扫描在诊断弓形虫脑炎中具有极其重要的价值。

目前国内多名学者均认为：70%～75%的弓形虫侵犯基底节区，病灶多发时可累及小脑，脑干和皮髓质交界区，且多为双侧发病，单侧少见[5]。在急性期病灶周围水肿明显。本组病例的病灶分布范围及数量与既往文献报道相符，有15例为多发病灶，分布于皮髓质交界区或基底节区，仅有1例单发病灶位于脑干。说明弓形虫脑炎分布具有一定的特征性，但具体原因仍有待进一步研究证实。

通过研究本组病例，可以初步归纳弓形虫脑炎的MRI特征：①病灶形态多为斑片状，团块状或结节状，在T1WⅠ序列为中等偏低信号，T2WⅠ序列多表现为高信号，外周见低信号环，病灶在FLAIR序列上为高信号，病灶内一般无出血，但可有坏死，在病变区周围脑实质伴有不同程度长T1WⅠ及长T2WⅠ的水肿信号，部分病灶可有类似脑肿瘤的指套样水肿形态，病灶位于脑室周围可伴发梗阻性脑积水；②增强扫描病变区呈环状，结节状，连环状多种强化方式，以上强化方式可单独或同时存在，以环状强化最多见，环与环之间相连紧密。吕亚萍等[6]认为病变区多发异常信号病灶，增强后为环状，连环状强化为艾滋病合并弓形虫脑炎MRI的特征性信号表现。本组病例研究总结的MRI信号特征与既往报道相符。通过本组病例研究还提示，病变区域强化方式随病变的发展不同阶段而有明显差别，在弓形虫脑炎的早期，以结节状强化多见，随着病程的进展，病变逐渐过渡为明显的环状，连环状强化，周围可见大片状水肿带，占位效应明显，可伴有中线结构明显移位甚至脑疝形成。经过抗弓形虫针对性治疗后，同一病变部位的强化程度明显减退，造成强化方式的差异性较大，作者认为有可能与弓形虫侵犯脑组织后在不同时期的炎性肉芽肿以及内血管成分多少有关，具体强化方式形成机理有待大样本病例研究。此外，本组病例还发现在强化的环状病灶中，其强化的环壁较薄，完整，且壁厚薄均匀。鉴于增强后呈明显环状或结节状强化为AIDS继发弓形虫脑炎具有特征性的MRI改变，采取增强扫描有助于明确诊断，因此，若AIDS患者出现中枢神经系统症状进行MR检查发现颅内异常信号时应常规增强扫描，以利于观察病变部位的强化方式形态以及评价治疗后效果，并有助于发现颅内其余的隐匿性病灶[7]。③DWⅠ序列病灶表现为多样化，低、中、高信号均有，因此诊断弓形虫脑炎需要多序列图像综合分析。

本组16例患者在临床确诊后立即予以抗弓形体药物磺胺嘧啶和乙胺嘧啶治疗，中枢神经系统症状均有不同程度的好转。6例患者复查病变区范围明显缩小，部分小病灶完全消失，水肿带减轻，占位效应改善，增强后强化程度明显减弱。因此，有学者认为若临床不能确诊本病时，可以进行抗弓形体药物诊断性治疗2周，并及时复查，若临床症状缓解，MRI复查病灶范围缩小，可证实为弓形虫脑炎，并作为其主要诊断依据之一[8]。

AIDS患者合并弓形虫脑炎表现复杂多变，在未获悉详细临床资料前，极易误诊、漏诊。该病必须与AIDS合并结核瘤、原发性淋巴瘤等病鉴别[9]。颅内结核瘤多表现为小结节状及环状病灶，可有特征性的斑点状钙化灶，增强后呈环状及环状强化，多数颅内结核瘤同时并存结核性脑膜炎，表现为脑底脑膜不规则增厚，增强后病变脑膜强化明显，并可伴发肺部及其他部位结核症状，结合其临床病史及影像特征不难鉴别[10]。艾滋病合并颅内原发性淋巴瘤也是常见艾滋病合并症之一，但后者常见肿瘤沿室管膜侵犯而出现室管膜呈结节状强化，常为单发[11]。此外，AIDS合并脑原发性淋巴瘤对放疗效果明显，对抗弓形体药物无效。

艾滋病是近年来在全球范围内广泛蔓延的一种严重疾病，而弓形虫脑炎为艾滋病神经系统合并症疾病谱中的主要疾病，其临床表现复杂，缺少特征性，能否对该病的早期正确诊断，将决定患者的治疗及预后[12]。由于弓形虫脑炎MRI表现在部位，边界，信号及强化方式均具有一定的特征，且MRI检查对于中枢神经系统疾病诊断具有相当大的优势，因此建议将MRI平扫及增强扫描作为该病的首选影像学检查方法。

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