姬祥林

江苏省新沂市北沟镇卫生院,江苏新沂 221416

近年来，我国糖尿病发病率呈持续上升趋势，已成为高度关注的社会问题。乡镇、社区一级糖尿病一直是监控的薄弱之处和盲点[1]。基于此，该文探讨在乡镇社区一级推行系统管理模式，取得良好的效果，具有一定的借鉴推广意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取笔者所在乡镇卫生机构辖地区2013年1月—2013年12月收治的90例2型糖尿病患者作为研究对象，其中男54例，女36例，年龄58～72岁，平均（62.2+7.5）岁；病程2～16年，平均（8.4+3.6）年。采取随机双盲法将90例患者分为实验组45例和对照组45例，实验组实施社区系统管理模式进行干预，对照组延续常规的管理方式，2组在年龄、性别、并发症、教育背景等方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按照卫生机构常规的管理方式，实验组采取系统管理模式实施干预，具体包括：

1.2.1 建立系统管理实施小组 小组由医生、护士和村委干部组成，明确组织分工。

1.2.2 建立患者病案资料档案 在前期对所在镇卫生院辖各村的糖尿病患者资料，包括一般情况、相关疾病史、血压、血糖、血脂等生化生理指标、心电图检查等及饮食生活习惯等内容进行排查后，完善糖尿病患者信息并录入到慢性病管理软件中。

1.2.3 糖尿病相关知识测试 选用社区、乡镇一级卫生机构通用的糖尿病知识测试表，满分为100分，其中＜60分者为不合格，60～69分者为合格，≥70分者为良好。

1.2.4 血糖状况测试 对实验患者采取3个月随访并免费检测血糖1次，以评估血糖控制状况。随访期间对空腹血糖在 6.11～7.0 mmol/L 患者采取以非药物治疗为主的干预措施，并叮嘱改变不良生活方式；对单纯非药物治疗4～6个月后仍不见效的患者，应改为药物治疗[2]。

1.2.5 糖尿病知识宣传 利用乡镇卫生院平台、村级广播站开展糖尿病知识宣传。宣传内容可2～3个月更换一次。在卫生站或人口较多的行政村，适逢大的活动举办防治知识专题讲座。

1.2.6 生活习惯干预 从饮食和运动两个主要方面对患者进行干预，制作糖尿病患者合理膳食食谱、运动康复小手册发放到每个患者，并嘱咐其严格执行，并进行随访。将患者家属纳入到生活习惯干预中，发挥其监督作用。

1.2.7 心理护理 糖尿病属慢性疾病，病情长（几乎为永久性），并发症多，再加上需要长期用药，治疗费用大，以至许多农村地区糖尿病患者普遍存在不同程度的心理问题[3]。因此，乡镇卫生人员在开展疾病知识指导宣传的同时，还应对患者进行心理护理，以纠正或缓解患者不良心理状态。

1.2.8 药物干预 充分考虑患者体质、病情、并发症和家庭条件等因素，合理用药，避免滥用药。

1.3 评价指标

①糖尿病相关知识知晓情况，分为良好、合格和不合格三级；②糖尿病血糖控制目标值：FG(空腹血浆葡萄糖)6.1 mmol/L；2 h-PG(餐后2 h血浆葡萄糖)7.8 mmol/L；糖化血红蛋白≤6%；血压130/80 mmHg；③平均医疗费用支出。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0软件包进行数据统计分析，计量资料采用(x-±s)表示，计数资料采用百分率表示，c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2组患者糖尿病相关知识知晓情况比较

数据反映，经干预后，2组患者糖尿病相关知识知晓合格率较干预前均显著上升，不合理显著下降（P＜0.01），但实验组改善幅度明显大于对照组（P＜0.05），说明系统管理更能有效改善患者糖尿病知识匮乏情况。见表1。

表1 2组糖尿病效果知识知晓比较[n(%)]）

2.2 2组干预前后FPG、2h-PG、糖化血红蛋白和血压等指标变化情况

数据显示，2组干预后FPG、2h-PG、糖化血红蛋白和血压等四项指标均出现下降(P＜0.05)，显示血糖水平得到一定程度的控制，但实验组四项指标均达到血糖控制目标值，说明系统管理糖尿病患者更能有效控制血糖状况。见表2。

表2 2组干预前后FPG、2h-PG、糖化血红蛋白和血压等指标比较(x-±s)

2.3 2组干预前后平均医疗费用支出比较

干预1年后，与干预前1年对比，2组平均医疗费用支出均有所下降，但实验组下降幅度要明显大于对照组（P＜0.05），提示系统管理模式能显著减轻患者经济负担。见表3。

表3 2组干预前后平均医疗费用支出比较（元/年）

3 讨论

医学层面的社区系统管理模式是近几年兴起的一种全新的管理模式，此模式改变了单一的药物治疗—控制病情—药物治疗的固定思维，将社会治理、生理和心理融合起来，以激发乡镇社区一级卫生机构的管理效能[4]。从该组数据反映来看，实施系统管理干预后，FPG、2h-PG、糖化血红蛋白和血压等指标改善程度明显优于常规干预（P＜0.05），在糖尿病相关知识知晓率、平均医疗费用支出方面均较干预前和未实施系统管理的对照组明显改善（P＜0.05），说明社区系统管理在乡镇社区一级糖尿病患者能起到有效的干预效果，值得肯定。

乡镇一级、城市社区一直是糖尿病防控系统的尾稍，也是防控的薄弱之处。实际上，只有强化一级预防，才能从源头上控制发病率，进而改善糖尿病防控基本面，而在乡镇一级推广社区系统管理，将糖尿病发病和进展过程中的社会环境与个人行为进行重点考虑，使管理“下沉”，更符合乡镇卫生机构和广大农村糖尿病患者实际[5]。系统管理模式强调源头控制，卫生机构针对目标患者制定相应的经费预算，包括药物管理、心身管理和行为管理，同时指导患者非药物自我调整，这对避免滥用药、滥买药，降低医疗费用支出也有积极的意义。

综上所述，社区系统管理对乡镇社区一级对接的糖尿病患者有积极的效果，能显著控制患者血糖状况，加强疾病认知，降低医疗费用支出，值得在广大基层医疗机构推广。

[1] 刘小兰,赵锡丽,徐蔚蔚,等.糖尿病建档教育管理模式的运用分析[J].重庆医学,2014,43(20):2554-2556.

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[3] 蔡慧华,何援利.建立社区妊娠期糖尿病的管理模式[J].实用医学杂志,2014,30(4):662-664.

[4] 牛玉琴,崔学利,赵辰梅.应用社区联合三甲医院管理模式对疑难危重病例双向转诊的效果分析[J].中国全科医学,2013,16(36):4317-4319.

[5] 李菁,李峥,潘慧,等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J].中华护理杂志,2013,48(3):257-260.