柴 进，陈文生，封欣婵，向国春 (.第三军医大学西南医院消化内科，重庆400038;.第三军医大学西南医院临床教学管理中心，重庆400038)

消化内镜技术为诊断胃肠道疾病非常重要的技术。近年来，随着技术的发展，内镜技术已不再局限于单纯的诊断，而被越来越广泛地应用于内镜下组织粘合剂、套扎及硬化治疗食管胃底静脉曲张破裂出血等。我院内镜中心为西南地区最大的消化内镜诊疗培训中心，每年接收近千名基层医师及本科室研究生、实习生学习内镜诊疗技术，在临床带教过程中我们始终贯穿规范化教学，经过3 ～6 个月的培训，取得了令人满意的效果。现报告如下。

1 熟悉消化内镜器械和操作流程

1.1 合理规范的培训方案

任何培训都需要一个合理而规范的培训方案，针对内镜技术的特点，我们制定了合理实用的基础培训方案，并结合进修学员的不同需求而进行针对性培训。

第1 个月:熟悉内镜器械的结构、性能、消毒、保养，了解内镜中心的操作流程。开展专题讲座，使学员了解内镜的结构、各种旋钮的位置、功能和操作、内镜的基本原理、消毒保养方法，结合多媒体教学工具，使学员掌握胃肠道的解剖结构和内镜下胃肠道黏膜的正常形态。学员可到内镜消毒保养中心学习内镜的消毒和保养，在此过程中，熟悉内镜的结构同时学会怎样拿镜子、操作各种旋钮。对内镜产生感性认识，以便于日后真正的操作。

第2 个月:观摩学习。仔细观察带教教师的每一个动作，做内镜检查和治疗的助手。带教教师在操作过程中仔细讲解每一个动作的要领，将自己的经验传授给学员。学员参与内镜的更换、消毒和保养的过程，逐渐参与到内镜诊疗的全部过程中。

第3 个月:独自操作，由简易难。针对初学者，由于其在此之前没有任何经验，为了更好的实现教学目的，同时也为了给学员增加信心，鼓励学员学习的兴趣和热情，带教教师可以将整个内镜诊疗过程分段，内镜通过咽喉进入食管、进入胃窦部及反转镜身检查胃底操作较难，初学者不易掌握，因此，这些部位的操作可由带教教师完成，之后可交由学员继续完成，但带教教师要做到“离手不离眼”，密切关注被检查者的状况，在学员操作完成之后重新检查。这也要求麻醉医师的配合，麻醉的时间要充足。当学员在实际操作中能够清楚地分清胃体、胃底、胃角等部位，能够明确顺利地操作内镜进入相应位置检查后，可练习将内镜经咽喉进入食管，完成整个内镜检查的过程。而带教教师也应该注意对被检查者的选择，尽可能选择年轻、体型匀称、不抽烟的被检查者，使学员更容易完成操作。

1.2 合理的教学方法

“师者，传道授业解惑也”。教学是一门艺术，合适的教学方法往往会带来意想不到的效果。目前，临床教学提倡“以问题为基础的学习方法”(problem-based learning，PBL)，即以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的新的教学模式［1］。其已在多个已培养动手能力为主的临床学科得到验证，并收到较好的效果［2-3］。我们将PBL 教学法应用于基层进修医师的内镜培训过程中，在培训进入第2 个月时，针对不同的学员设计出相应的问题，引导学员去思考，有目的的观摩带教教师的动作，进而理解为什么要这么做。在培训的第3 个月则直接根据被检查者的情况，向学员提出问题，帮助学员更好地了解被检查者的情况，以利于顺利的完成检查。在整个过程中，学员在主动学习，构建自己的知识框架，提高了其学习的积极性和自主性。当然，这也要求带教教师自身具备高水平的业务能力和良好的表达能力，在一定程度上也能够促进带教教师不断提高、完善自我的业务水平和自身素质。

2 掌握内镜基础理论，提高诊断水平

自1807 年德国Phlip Bozzini 首先利用蜡烛做光源，研制出金属管式直肠镜观察直肠腔，到1881 年Mickulitz 研制出光学透镜式硬式胃镜成功地观察到胃癌，到1957 年美国制造出第一台纤维胃镜和十二指肠镜，1963 年日本在内镜前端装上照相机并开始商业化生产，直至1983 年美国Welch Allyn 公司生产出世界上第一台电子内镜，从而使内镜图像能够在电视荧光屏上显示［4］。内镜技术在不断发展，各种设备越来越先进，使我们对消化疾病的认识、诊疗发生了革命性的变化，但唯一不变的是内镜技术的基础理论。学员必须掌握内镜的机械结构和操作部分、主机部分和电脑部分以及胃肠道的解剖生理结构，特别是内镜的机械结构和胃肠道的生理解剖结构，这将决定学员能否正确顺利的完成操作，而电脑的图像处理部分又关乎最后的正确诊断。

所有的检查最终为明确诊断而服务，对于内镜检查，读图能力决定了最终的诊断结果。如何短期内提高学员的读图能力是摆在我们面前的难题。在带教过程中，我们首先利用电子内镜图库，找出典型的胃肠道生理情况下的黏膜图像，通过与学员一起反复阅读而深刻认识正常的胃肠道黏膜图像。之后，挑选具有代表性的各种疾病的病理图像，与正常情况下的图像进行对比读片，并提出相应的问题，帮助学员深刻理解。在学员观摩学习期间，带教教师也会根据实际情况对学员提出问题，对其进行实际片读训练。课后，学员可利用多种影像资料、图谱等，不断学习，丰富自己的知识库。

3 扩展学员视野

科技日新月异，内镜技术也在飞速发展，目前，我院内镜中心开展了无痛胃肠镜检查、窄带内镜、变焦放大内镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜检查;消化道早期癌肿黏膜切除;超声内镜指导下黏膜下肿瘤切除;消化系肿瘤的光动力治疗;腹腔镜在消化内科领域的应用;消化道出血及狭窄的内镜诊疗;24 h 食道pH 监测及食管动力检查、胃肠起搏等一系列先进的诊疗技术。绝大多数基层医师到我院进修的目的明确，但由于时间有限，往往只能掌握最基础的内镜检查技术。我们在临床带教过程中，鼓励学员在闲暇之余多观摩各项技术，他们虽不能掌握具体的操作方法，但可在观摩过程中明白其中的原理及如何操作，为今后进一步的提高打下基础。

4 严格的出科考试制度

严格的出科考试是检验学员学习效果的必要方法。我们的出科考试并不是统一安排，而是由学员提出申请，经过带教教师的初步审核后，由科室的教学小组组织考试。考试分为理论部分和操作部分。理论部分侧重考查内镜的基础理论知识、内镜下的各种病变及内镜诊疗的适应证与禁忌证等。操作部分则重点考察学员的动手能力、读图能力及与被检查者沟通的能力。教学小组将结合学员的平时表现及现场考核情况对学员进行点评。

消化内镜技术在临床应用越来越广泛，来我院进修的基层医师也越来越多，规范化、制度化的培训是今后内镜发展不可缺少的一部分。基层进修医师掌握常用的内镜诊疗技术，为其今后的发展打下良好的基础。

［1］陈 斌，李培武，黄烈平，等.以问题为基础的学习教学法在消化内镜教学中的应用研究［J］.实用医技杂志，2011，18(4):427 －428.

［2］武桂琴，樊超强，张志梅.PBL 教学模式在消化内镜教学中的应用效果研究［J］.内蒙古中医药，2014(32):81 －82.

［3］易传安，胡祥上，饶利兵.PBL 结合情景教学法在医学高专局部解剖学教学中的应用［J］.局解手术学杂志，2014，23(6):670 －671.

［4］杨云生.论消化内镜的教学与培训条件［J］.中国消化内镜，2008，8(2):44 －45.