支气管哮喘中医证候及治疗研究

2015-04-15张文瑞,杨爽,王盛隆等

吉林中医药 2015年5期

支气管哮喘中医证候及治疗研究

张文瑞1，杨爽1，王盛隆1,王强2*

(1.天津中医药大学，天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300193)

摘要：证候学研究是中医辨证论治哮喘的关键。从目前来看，哮喘中医证候分型尚不统一。但总体上可归纳为发作期证型以热哮、寒哮、风哮居多，缓解期证型主要为肺气亏虚、肺脾气虚及肺肾亏虚等虚哮为主；发作期证素以热、风、饮、寒为主，缓解期证素以痰浊、阴阳虚、肺肾虚等为主。哮喘治疗主要有针对病因病机治疗、应用藏象理论及经方治疗、针对体质治疗及使用针灸、敷贴等外治法治疗。

关键词：支气管哮喘；热哮；寒哮；风哮；中医证候

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.009

中图分类号：R562.6文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0463-04

基金项目:天津市科技支撑计划(13ZCZDSY02100);董国立名老中医传承工作室(2011)。

作者简介:张文瑞(1989-)，男，硕士研究生，主要从事呼吸系统疾病的防治研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-17)

*通信作者:王强，电子信箱-wangzhaoyang1981@163.com

Traditional Chinese medicine syndrome and treatment of bronchial asthma

ZHANG Wenrui1,YANG Shuang1,WANG Shenglong1,WANG Qiang2*

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.Second Affiliated Hospital to Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Study of syndrome is a key of treatment of TCM,now there was not a unified syndrome types on the disease,but it has shown that acute phase of asthma syndrome types in the majority with hot,cold and wind.Remission is closely related to lung qi deficiency,lung spleen-deficiency,lung and kidney deficiency,yinyang deficiency and phlegm turbidity.Asthma treatment mainly include Tibetan like theory aimed at the etiology and pathogenesis treatment,application and the party for treatment,physical treatment and use of acupuncture and moxibustion,sticking substandard treatment.

Keywords:bronchial asthma;hot Asthma;cold asthma;wind asthma;syndrome of Chinese medicine

支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患[1]。全球现大约有3亿哮喘患者，其患病率由于各国控制水平的不同，大致在1%～18%范围内[2]。同时，在对哮喘的流行病调查中发现，哮喘患者每年直、间接经济负担约占患者家庭人均年收入的11.7%[3]，造成沉重的经济负担。现代医学对该疾病的研究日渐深入，但至今为止的研究均证实现有治疗药物并不能对哮喘进行根治。中医治疗哮喘有其独到之处，且临床疗效较好。现将近年中医治疗哮喘的研究讨论如下。

1中医证候研究

证候学研究可以阐述中医辨证论治哮喘的内涵，为中医诊疗水平的提高提供思路及依据。

1.1文献研究

1.1.1证素研究“证素”是指通过对中医学各辨证体系所涵盖的证候进行拆分,包括“病位证素”和“病性证素”。任何复杂的临床表现、复杂的证候名称，其根本都是病位要素和病性证素的组合变化。李亚等[4]通过对相关文献的整理，探索哮喘缓解期中医证素分布与组合规律，发现在提取的14个证素中，气虚频率最高，其次为阳虚、阴虚、瘀血、痰(饮)等。病位主要在肺，其次为肾、脾等。哮喘缓解期以肺脾肾气虚、阳虚、阴虚等为本，以感受寒、湿(浊)，或形成气郁、瘀血、痰(饮)等病理因素为标。在哮喘急性发作期提取的19个证素中，热(火)频率最高，其次是寒、痰(饮)等；病位主要在肺，其次是脾、肝等[5]。

1.1.2证型研究杨春华等[6]分析近10年与哮喘中医证候研究相关的531篇文献中7 688例病人。结果显示，哮喘常见证型以痰浊阻肺、肺肾气虚、痰热蕴肺、邪侵肺卫、肺气虚等23个证型为多见，发作期以痰浊阻肺较多，缓解期以肺肾气虚较多。

1.2临床研究

1.2.1发作期证候分布状况哮喘发作期的中医临床类型分布规律主要为:热哮>风哮>冷哮>虚哮；脏腑分布规律为：肺>脾>肝>大肠>胃；病机分布规律为:气郁>痰>风>热>气虚。对于发作期哮喘临床常见证型以热哮、风哮为多见，主要涉及肺、脾、肝3脏，病机主要见于气郁、痰阻。对于疾病4种证型所涉及的脏腑，除虚哮以肺、肾为主外，其他3型均以肺、脾为主。对于间杂症状和脏腑来说，热哮多兼阴虚，常合并肠腑为病；风哮、冷哮多兼气虚，常合并肝脏为病；虚哮主要病变部位在脾，但亦可兼见气郁、痰阻。同时对于平素肺气亏虚、卫表不固、脾气不健和肾气不足的患者，哮喘发作时主要表现为热哮，虚哮亦可见[7-8]。

1.2.2缓解期证候分布状况周兆山等[9]通过对485例哮喘患者与519例不患哮喘的正常人进行对照分析发现，有症状但不构成证的患者>无症状患者>明确构成中医证候者。具体为：哮喘缓解期无任何症状者172例(占35.46%)；有某一症状或一个症状以上，但构不成肺气亏虚证、脾气亏虚证、肾气亏虚证者241例(占49.69%)；能构成肺、脾、肾虚“证”的共计72例(占14.85%)。其与正常无哮喘人群组间进行统计学比较并未发现显著性差异，其认为哮喘缓解期患者与正常人群体质分布并无不同。

1.2.3运用激素患者的证候分布情况需要运用糖皮质激素进行控制的严重哮喘病人的中医证候分布情况：在激素使用的初始大剂量期的主要证型为湿热内蕴型，其次为阴虚内热型；减量阶段常见证型主要为气阴两虚型，其次为气虚湿阻型；维持量阶段常见证型主要为肾阳亏虚型，其次为气虚湿阻型；血瘀型则在不同阶段都有体现[10]。

2中医治疗

2.1从病因论治

2.1.1从热论治有研究表明，清热平喘汤(炙麻黄、杏仁、桑白皮、款冬花、白果、黄芩、葶苈子、白芥子、甘草)在治疗小儿热哮方面，其有效率达到了90%[11]。关洋洋[12]以泻白温胆汤(组成：桑白皮、地骨皮、半夏、茯苓、陈皮、枳实等)对小儿热性咳嗽变异性哮喘的治疗观察中发现，泻白温胆汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘痰热壅肺证疗效显著，可显著改善症状及肺功能，降低气道高反应性,降低外周血中IgE水平及气道炎症反应，降低小儿咳嗽变异性哮喘的复发率，且安全可靠。王春艳[13]使用杏葶合剂(灸麻黄10 g，苦杏仁10 g，葶苈子10 g，黄芩10 g，紫苏子10 g，前胡10 g，川芎10 g)相对西药(雾化吸入布地奈德混悬液及硫酸特布他林雾化液)治疗小儿热哮，中药在改善患者痰壅及舌脉方面优于西药，但在控制疾病的其他症状和病情缓解方面与西药并无明显不同。

2.1.2从风、气郁论治王利等[14]观察调肝理肺汤(组成：香附15 g，桑白皮、瓜蒌各20 g，黄芩、半夏各10 g，丹参15 g，钩藤10 g，白芍、桔梗各15 g，地龙10 g，防风15 g，炙麻黄10 g)对于哮喘急性发作期的治疗中发现，其作用强于氨茶碱，可抑制哮喘速发相与迟发相反应，降低气道高反应性。吴兴和[15]运用四虫祛风固本汤[全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕各12 g，地肤子、蛇床子、炙紫苏子、苦参、旋覆花(布包)、炙麻黄各12 g,鱼腥草、三叶青各30 g，炙款冬花、炒党参、炒白术各15 g，炙甘草6 g]临床治疗哮喘急性发作期,其与常规降气平喘、扶正固本法(四虫祛风固本汤去全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕)治疗的病人对比发现,加用四虫之类的虫类祛风药物后可明显改善肺功能、改善哮喘缓解率、主要症状体征起效时间，明显提高临床疗效。张燕萍等[16]运用苏黄止咳胶囊(主要成分及比例:紫苏子、麻黄、紫菀、五味子、前胡、地龙、蝉蜕按1∶1∶1.5∶1∶1.5∶1∶0.5比例制成胶囊)从风咳方面治疗咳嗽变异性哮喘。发现其与止咳宁嗽胶囊相比,可显著提高对咳嗽的总疗效，改善患者肺功能，降低气道高反应性。

2.1.3从湿、痰、瘀血论治毛志远[17]认为,哮喘湿邪为病。湿有外湿、内湿之分，外湿常挟风而侵犯人体，内湿的产生又与肺、脾、肾三脏功能的失调密切相关，故治湿在临床上又分别运用祛风化湿、健脾燥湿、益气利湿、温肾化湿等不同治法。根据湿与痰的相互关系，治湿实为哮喘治本的一种有效方法，不论在哮喘的发作期还是在缓解期都有重要的作用。郭振武等[18]以宿痰伏肺理论为依据，以金龙固本合剂口服对缓解期支气管哮喘患儿进行治疗。其与辅舒酮吸入对比，运用后哮喘复发次数较治疗前明显减少，患儿EOS明显降低，T淋巴细胞亚群CD8+明显增加，CD4+/CD8+细胞比值降低，肺功能明显改善(P<0.05)，对于免疫功能紊乱引起支气管哮喘反复发作的情况有良好疗效。关于瘀血对哮喘的影响，近年来研究证实，在哮喘各期运用活血法可显著提高疗效。陶红卫等[19]采用血府逐瘀汤加减(组成:当归15 g，川芎、赤芍、桔梗、陈皮、半夏各12 g，牛膝、柴胡、枳壳各9 g，生地黄、鸡血藤各30 g，蜈蚣2条,炙甘草6 g。咳重加杏仁、蝉蜕各12 g，痰多加橘红12 g，鱼腥草30 g，气急加枇杷叶、白前各12 g，咽痒不适加金灯笼10 g，重楼9 g)与西药对比治疗咳嗽变异性哮喘，发现血府逐瘀汤的疗效明显优于西药。

2.2经方治疗《伤寒杂病论》所载之方因其配伍严谨独特，选药精深奥要，疗效卓越可靠被称为经方。历代医籍均可见到经方治疗哮喘的记载，现代医家也极为重视经方的使用，并收到显著疗效。目前治疗哮喘的经方主要为射干麻黄汤类方、小青龙汤类方及其他麻黄汤类方(麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤等)和非麻黄汤类方(真武汤、乌梅丸等)。

张勇[20]使用射干麻黄汤加地龙、全蝎、煅磁石等治疗100例支气管哮喘急性发作期患者，结果为显效72例，好转28例，总有效率为100%。王莉莉等[21]使用小青龙汤加减治疗寒哮患者110例。痰浊壅盛者去五味子加三子养亲汤,痰湿内蕴者加平胃散，偏于痰热加用石膏。治疗10 d后治疗组总有效率达93.64%。史锁芳[22]使用乌梅丸加减治疗寒包热证哮喘。表寒偏盛者加用麻黄，痰热偏重者去附子、花椒加千金苇茎汤，痰湿重者加葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等，风动为主、喘急上逆者加蝉蜕、僵蚕、地龙，疗效显著。

2.3从体质论治刘建秋等[23]认为，哮喘与肺脾肾不足的体质状态这一根本原因有密切关系。周兆山等[24]认为，哮喘患者存在肾虚质，在缓解期的治疗过程中立足于体质辨证，根据肾虚质的体质特点从补肾立法进行辨体质施治，以预防哮喘的再发作，在临证治疗时取得满意疗效。其通过对小儿体质分型及对哮喘患儿的调查研究发现，哮喘易感儿均为阴阳不均衡型体质，脾肾质在易感儿中比例达76.7%，具有脾、肾质的儿童发生哮喘的几率显著高于其他体质，占哮喘患儿的80%。这为从根本上防止儿童哮喘发生和治疗哮喘提供了辨证依据，也从疾病发生发展的角度证明成人哮喘患者存在体质差异。

2.4从藏象理论论治藏象学说是中医理论体系的核心，既能阐释人体生理活动与病理机制的中心环节，也是中医临床辨证论治的理论依据[25]。依据藏象理论，肺“开窍于鼻，外合皮毛”，为华盖，为娇脏，故六淫之邪最易侵袭。反复感染失于宣透，肺气瘀滞，宣发肃降失常，日久则肺气耗伤，毛窍不密，对外界气候变化或刺激极其敏感，稍感邪则发为咳喘。藏象学说云，“肺为气之主，肾为气之根”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脏腑之间相互关联又相互制约，故咳喘日久，肺气亏虚，必伤及脾肾；脾虚则水湿上泛，肾虚则纳气无力，加重咳喘咯痰。

周仲英[26]临证善用藏象理论辨治青少年及老年哮喘。他认为青少年哮喘以肺经证候为主，偏实、偏热，易于根治，临证多用沙参、牛蒡子、前胡、紫菀、百部、僵蚕、蝉蜕等宣肺透邪、豁痰定喘；老年哮喘以虚喘为多，证候见“上实下虚”，病位以肺、肾为主，较难根治，临证多用沙参、当归、生地黄、诃子肉、沉香等补肾纳气，清肺豁痰。

2.5其他疗法吴淑珍[27]采用消毒过的梅花针用力在肺俞穴区叩打至局部皮肤轻微出血后，立即用大号玻璃罐在肺俞穴拔罐后采用留罐法，留罐5～10 min，出血量一般为0.5～3 mL。去罐后拭去瘀血，常规消毒扣刺拔罐后再配合有关穴位针刺，治疗支气管哮喘32例。辨证取穴：寒哮者配大椎、列缺，热哮者配曲池、丰隆，兼气滞血瘀型配三阴交。手法均用泻法，留针30 min，每周治疗2次，10次为1疗程，一般治疗1～3个疗程。其中显效18例,有效12例，无效2例。叩剌拔罐放血疗法对哮喘在驱邪外出的同时又有调整脏腑虚实，平衡阴阳，增强免疫的功效，最终提高疗效及减少复发率。通过临床实践发现，本方法拔出血量多(约2～3 mL)，疗效好，反之(少于0.5 mL)则效果不佳。

3结论

近年来，中医药治疗哮喘从辨证分型、临床治疗方面都取得了一定的进展，但仍存在一定的问题。首先，哮喘辨证的证候名、证型繁多、混乱，辨证诊断标准不统一；辨证分型多以患者的主观症状为依据，缺乏明确、统一、实用性强、可行性强的客观量化指标，导致理论分型与临床事实有所出入，症状隐匿增加了中医“无证可辨”的难度。在辨证调查使用的专家问卷因为各专家经验的不同，在辨证中会出现一定的偏差，对辨证结果存在一定的影响。其次，哮喘的临床论治多为个案报道，或单中心、小样本的病例报道，临床疗效评价指标不统一，使用方剂多为经验方或自拟方，经方较少。且研究多集中于发作期，对缓解期的关注度较低，更缺乏关于哮喘全病程治疗的报道。方法学研究薄弱，研究质量的可控性较差。

为了进一步发挥中医药治疗哮喘的优势，应将中医理论、辨证方法与现代科技手段相结合。对于如何规范哮喘的中医辨证分型，笔者认为,首先应将中医辨证与现代科技手段(如数据挖掘技术等)相结合，探讨证素分布规律,为中医辨证提供量化依据，构建现代化的支气管哮喘中医辨病辨证模式，完善哮喘的中医证型；并利用现代流行病学调查方法进行大规模、多中心的流行病学调查，且在流调过程中，尽量参考临床经验较丰富的专家，通过大样本的临床举证，制定统一的辨证分型及疗效判定标准，实现哮喘中医辨证治疗的规范化，提高诊断水平及治疗水平。开展多中心、大样本、随机试验，重视方法学的研究，提高研究的质量。疗效指标的选择上应以缓解症状、减少急性发作次数、提高生活质量为主。方剂的选择上应重视对经方、验方的挖掘。开展哮喘中医全病程治疗方案，体现了中医整体观念及“急则治标、缓则治本”的治疗原则。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.

[2]世界卫生组织.关于哮喘的10个事实[EB/OL].2011-05-10 http://www.who.int/features/factfiles/asthma/zh/.

[3]TO T.The Air Quality Health Index and Asthma Morbidity:A Population-Based Study[J].Environ Health Perspect,2013,121(1):46-52.

[4]李亚,李素云,李建生,等.支气管哮喘缓解期中医证素分布规律的文献分析[J].时珍国医国药,2010,21(9):2341.

[5]李亚,李素云,李建生,等.支气管哮喘急性发作期中医证素分布规律的文献研究[J].中医研究,2010,23(1):74-77.

[6]杨春华,高振,李风森,等.近10年哮喘患者证候分布规律及所用中药的文献研究[J].江苏中医药,2010,42(7):52.

[7]刘恩顺,孙增涛,封继宏,等.1 010例支气管哮喘患者中医证候及证候要素的临床流行病学调查[J].天津中医药,2009,26(5):357-359.

[8]史锁芳,闽婕,李彤.支气管哮喘发作期中医辨证回顾性调查报告[J].南京中医药大学学报,2003,19(1):18-20.

[9]周兆山,王燕青,姜洪玉,等.哮喘缓解期中医临床流行病学研究[J].中医药通报,2005,4(3):44-46.

[10]谢志军,温成平,李海昌,等.支气管哮喘糖皮质激素不同使用阶段证候特点的文献研究[J].中医药学报,2011,39(1):115-117.

[11]刘少夫.清热平喘法治疗小儿热性哮喘的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2006.