“纠错式”中西医结合病历书写培训模式在临床教学中的应用

2015-04-13郑光珊黄敏婷朱永苹

中国高等医学教育 2015年5期

关键词：病历医学生书写

郑光珊，黄敏婷，朱永苹

(1.广西中医药大学，广西南宁 530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530000)

●临床教学

“纠错式”中西医结合病历书写培训模式在临床教学中的应用

郑光珊1，黄敏婷2，朱永苹2

(1.广西中医药大学，广西南宁 530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530000)

目的:提高医学生病历书写水平及临床思维能力，并为临床教学提供一种新的教学方法。方法:在我院中西医结合专业本科实习生中选取60人，试验组和对照组各30人，其中试验组按“纠错式”教学模式，对照组按传统教学模式，培训结束后对两组进行考核。结果:试验组学生病历书写和临床技能考核成绩均优于对照组。结论:“纠错式”中西医结合病历书写培训模式既提高了教学效率，也利于锻炼医学生的临床思维能力。

“纠错式”病历书写;中西医结合;临床教学

病历是医务人员在医疗活动过程中通过病史采集、体格检查、辅助检查等医疗活动获得的有关资料，也是医疗和临床研究工作的基础、重要法律依据［1］。随着医疗水平的不断提高和临床研究不断深入及医疗纠纷的不断增多，病历书写质量的重要性日益凸显。这一形势无疑也对医学生临床教学提出了更高的要求。对于实习生而言，病历书写是临床实习的重要内容，也是需要掌握的基本功之一［2］。本研究通过运用“纠错式”中西医结合病历书写培训模式对中西医结合医学实习生进行培训，以提高其病历书写水平及锻炼其临床思维能力，并使其获得针对性强、及时的指导和充分的训练，使医学生们今后进入临床工作时能按要求准确和规范书写病历，尽快适应临床工作的需要。

一、对象与方法

(一)对象。

在我院中西医结合专业本科实习生中随机选取男女各30人，按相同的男女比例随机分为2个组:试验组和对照组，每组30人。其中试验组接受“纠错式”中西医结合病历书写培训模式，对照组给予传统“讲授式”教学。两者教学时间均为10个课时，教材同为《中医(中西医结合)病历书写规范》、教学内容均为“入院记录”规范书写。

(二)方法。

1.试验组先接受理论知识的讲授，再由教师针对不同的教学内容，将预先准备好的10份在病历书写中常见的问题构成的“错误病历”交予学生分10组进行讨论，找出错误的地方并对“错误病历”进行修改，然后各组汇报讨论结果，最后教师进行归纳与总结，并给予正确答案;同时，试验组的学生随同临床病历质控专家一起进行病历纠查实践工作的强化训练。

2.对照组则给予教学理论知识的讲授，案列的分析，突出问题级书写规范的讲授等，在相同的学时中进行常规教学。

3.培训结束后，两组对具有相同病史及体征的模拟病人进行病史采集及体格检查后，进行统一病历书写考试，试卷由我院质控专家按质控评分标准评分。并每组随机抽取男女各5名学生进行临床技能考试，主要内容包括:病史采集能力、四诊方法、辨证思维、体格检查等，由我院中西医结合内科学教研室教授统一考核评分。最后对试验组学生进行问卷调查了解学生对该培训模式的意见及接受程度。

二、结果

以上述资料均采用SPSS 13.0软件包进行t检验统计分析，分析结果如下:

试验组病历书写的考试成绩高于对照组(P＜0.01)(见表1)。试验组学生对本培训模式接受程度达95%。

表1 两组实习生病历书写成绩的比较(±s)

分组成绩(分)t P试验组81.30±6.10 85.48±5.45 -2.881 0.005对照组

试验组在包括基本理论和基本知识掌握情况、体格检查能力、四诊方法运用能力、辩证思维能力等临床技能综合评价均优于对照组学生(见表2)。

表2 两组实习生临床技能综合评价成绩

三、讨论

近几年，针对提高临床教学质量的各种教学方法层出不穷，“纠错法”也被重视及应用于临床教学中［3］，但将“纠错式”方法运用于临床病历书写教学，仍较少被研究，尤其是结合了中西医内容的病历书写。本研究中，医学生们通过从“错误病历”中寻找和纠正存在的错误，通过分析和归纳总结，对病历书写中各项内容、各环节的重要性及必要性有了更深的体会，对常被住院医师遗漏或容易出错的地方也有了深刻的认识，使其在将来的书写中更注意到目前所出现过的错误及问题，而且这种纠错的思维也有利于人类的记忆，使医学生们不容易遗忘。这也是本研究中培训结束后统一病历书写考试时，实验组成绩明显优于对照组的原因。而临床技能考核方面，因试验组中学生须对“错误病历”进行纠错，这要求他们在“纠错”前必须先明确病历中的各项内容、定义等方能进行，这样的前提迫使学生们必须更认真及努力的学习理论知识;其次，试验组中学生在“纠错”过程中也认识到一些四诊、体格检查时容易被遗漏或错误的地方，这也使其在临床技能考核中更注意到这些操作的细节，故试验组在临床技能考核获得优秀及良好的学生人数明显多于对照组，总体表现也优胜于对照组。

在问卷调查方面，学生普遍反映该教学模式针对性强、形式活泼、有利于提高学习积极性，与教师的讨论、分析时，互动效果好，记忆深刻，加强了临床思维的训练，还能起到举一反三的效果。本研究中，95%的学生对该教学模式持肯定态度，表示通过本次培训，病历书写能力及临床思维能力得到有效的提高，培养医学生严谨的临床逻辑思维能力也是临床教学的核心内容之一［4］。但也有少部分的学生认为该学习方法要求较高，须学生进一步加强理论知识的全面学习。