艺术团体心理危机干预对灾后儿童心理健康状况的改善效果*

2015-04-10钟佼妤孙宏伟

中国健康心理学杂志 2015年10期

孙琳钟佼妤孙宏伟

中国.潍坊医学院(山东潍坊) 261053 △通讯作者 E-mail:linsun2013@wfmc.edu.cn E-mail:sunhongwei@wfmc.edu.cn

“5.12”汶川地震和“4.20”雅安地震后，几千万受灾人群心理上留下巨大创伤。这种心理创伤若不能得到及时恰当的干预处理，将会给受灾人群的身心健康造成永久性伤害。因此，灾后人群的心理危机干预，成为社会各界的着重关注点。

灾难心理危机干预(Disaster psychological crisis intervention)指为受到重大灾难影响的人员提供紧急心理援助，帮助他们恢复各项适应功能，预防和缓解心理创伤带来的各种可能的消极后果［1］;是对有心理危机的人群提供的一种短期帮助行为，其目的是通过激发那些经历个人危机、遭受挫折或处于困境和将要发生危险的当事人的个体潜能，来恢复或重新建立危机爆发前的心理平衡［2-3］。心理危机干预在国外被广泛应用于各种自然灾难和人为灾害，有效的心理危机干预可以帮助当事人实现人生向好转折［4］。有研究表明，灾难亲历者的心理问题主要表现在适应障碍和创伤后应激障碍，如果危机发生后得不到适当的干预，约12%的当事人会出现自杀行为［5］。特别是尚处于身心发育期阶段的学龄期儿童，心理承受能力和应对重大突发事件的能力较弱。突发的自然灾害或亲身感受到突发事件，会对其心理发育和心理成长造成重大影响［6］。有研究显示，地震17 个月后青少年PTSD 的发生率是9.4%［7-8］。因此，针对灾后儿童(Post－ earthquake children)心理辅导有效性的问题，进行调查研究具有特殊而重要的意义。儿童心理危机干预首先应该明确他们并不是病患者，而是需要开发他们的内在资源［9］。对于受到严重身心创伤的灾区儿童，心理危机干预主要分为三类:第一，对于灾区的普通儿童，主要问题是安全感降低。第二，对于有亲人受伤或逝世的儿童，主要问题是归属与爱的缺失。第三，对于身体受到伤害以致残疾的儿童，主要问题是如何面对不完美的自己［10］。

以言语为媒介实施现代心理治疗并不能解决一切心理问题，而艺术治疗(Art therapy)通过各种艺术媒介(绘画、音乐、舞蹈、戏剧等)进行心理咨询与心理辅导，是一种非语言性心理治疗，通过艺术形式了解来访者的内心世界，帮助来访者表达内心的感受，并且可以让患者产生自由联想来调节和稳定情感，消除负性情绪，治愈精神疾病，这能让治疗师灵活运用不同的表现性手法，达到与患者心灵上的沟通［11-14］。目前，艺术疗法在西方国家已经得到广泛应用，成为心理咨询和治疗的主要技术之一。

本课题的研究旨在通过调查问卷了解震后灾区儿童的心理健康状况，在团体情境中以艺术活动为媒介，综合运用艺术疗法的多种心理危机干预技术对儿童进行辅导和干预，探索相对合理、有效的应对灾难和危机的心理干预方法，为未来以儿童为中心的心理创伤危机干预提供理论科学依据。

1 对象与方法

表1 团体危机干预的活动安排

1.1 对象

根据本研究设计的要求，采用方便取样的方法选取亲历“4.20”雅安地震的重灾区－四川省雅安市芦山县(大同村、飞仙村、火炬村、仁加村)三年级以上儿童作为研究对象。本研究通过了潍坊医学院伦理委员会的审核，并且在告知儿童及家长本研究的研究目的及方案后，获得儿童及家长的同意并签署知情同意书。本研究最初自愿报名的儿童有70人，通过量表前测和男女比例筛选以及团队干预的有效性［15-16］，最终纳入60人作为研究对象。入组标准为:①亲身经历“4.20”雅安地震，且地震后一直居住在本地未离开过的儿童;②通过初步接触与观察，初步判断主动参与研究的儿童的认知能力和行为有无明显障碍;③能够保证全程参与;④SAS、SDS、SCL－90 3 种量表测试参与研究儿童的心理健康状况，得分高于临界值或得分虽然在“正常”范围内但接近临界值的儿童;⑤无严重躯体疾病或精神病性问题。将被试随机分入艺术团体干预组和对照组，其中艺术团体干预组30 名(男生18 名，女生12名)，平均年龄(11.3±1.2)岁;对照组30 名(男生15 名，女生15 名)，平均年龄(11.6±1.1)岁。

1.2 方法

1.2.1 焦虑自评量表(SAS)［17］采用吴文源修订的，该量表共20 个项目、4 级评分的自评量表，分值越高，焦虑倾向越明显。其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。

1.2.2 抑郁自评量表(SDS)［17］采用舒良修订的，该量表共20 个题目，分别反映出抑郁心情，身体症状，精神运动行为及心理方面的症状体验。分界值为53 分，53～62 为轻度抑郁，63～72 为中度抑郁，72 以上为重度抑郁，低于53 分属正常群体。

1.2.3 症状自评量表(SCL－90) 采用陈昌惠［17］修订的，该量表共计90 个项目，包括躯体性、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9 个症状因子。采用0～5 级计分。

1.3 艺术团体心理危机干预的设计与实施

干预地点选择在四川省雅安市芦山县的社工站点。采用艺术团体干预组与对照组前后测设计，在2014年2月21 日对所有研究对象进行SCL－90、SAS、SDS 干预前测试，之后随机分为艺术团体干预组和对照组，对艺术团体干预组进行2 个月艺术团体心理危机干预，每月干预4 次，每次1 小时，共计干预8 次;干预结束后，于2014年4月27 日对所有研究对象进行上述量表后测以评估干预效果。对照组不做任何处理。

本团体危机干预方案综合运用多种艺术表达方式(绘画疗法、舞蹈疗法、音乐疗法、沙盘游戏等)帮助灾后儿童改善其心理健康状况，降低焦虑、抑郁等不良情绪，缓解创伤后应激反应，协助成员重建积极主动的交往关系。团体的性质为结构化、封闭式的发展性团体，设团体领导者1 名和团体协助者两名。

团体辅导方案分为团体建立阶段(第一次团体危机干预)、团体过渡阶段(第二次团体危机干预)、团体工作阶段(第三、四、五、六、七次团体危机干预)和团体结束阶段(第八次团体危机干预)4 个阶段。

每次团体危机干预分为3 个阶段:热身阶段、艺术创作和艺术疗法体验阶段、分享反馈阶段(具体干预活动安排见表1)。

1.4 统计处理

采用SPSS 16.0 软件，通过独立样本t 检验对两组前测与干预后测结果进行比较，通过配对t 检验比较两组的前测差异与干预后测差异并计算效应量。

2 结果

2.1 各量表前后测的组内和组间评分比较

艺术团体心理危机干预前，艺术团体干预组与对照组间SAS、SDS、SCL－90 总指数、SCL－90 阳项痛苦水平和SCL－90 阳项均分的得分差异均无统计学意义;干预后，艺术团体干预组以上各得分显著低于对照组。且艺术团体干预组的后测分数显著低于前测，差异具有统计学意义，而对照组前后测分数差异无统计学意义，见表2。

表2 各量表前后测的组内和组间评分比较及差异性检验(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001，下同

对照组艺术团体干预组t量表 ①前测 ②后测 t ③前测 ④后测 t Cohen＇s d ③① ④②SAS 53.3±6.4 51.7±4.5 0.79 53.4±5.7 36.4±4.4 9.17＊＊＊ -3.59 0.03 -9.51＊＊＊SDS 58.3±5.9 57.9±6.0 0.15 55.2±4.7 43.0±6.8 5.75＊＊＊ -2.42 -1.59 -6.40＊＊＊SCL－90 总指数 2.2±0.2 2.2±0.2 0.52 2.2±0.4 1.5±0.3 5.67＊＊＊ -2.67 -0.28 -7.07＊＊＊阳项痛苦水平 3.5±0.7 3.5±0.6 0.12 3.6±0.5 2.9±0.4 4.10＊＊＊ -1.17 0.31 -3.09＊＊阳项均分 2.9±0.5 2.9±0.5 0.33 2.9±0.4 1.7±0.6 5.50＊＊＊ -2.00 -0.19 -5.28＊＊＊

2.2 SCL－90 量表各因子前后测评分比较

艺术团体心理危机干预前，艺术团体干预组与对照组间SCL－90 量表的各因子得分差异无统计学意义;干预后，艺术团体干预组SCL－90 量表的各因子得分显著低于对照组，且艺术团体干预组的后测得分均显著低于前测，差异具有统计学意义，而对照组前后测分数差异无统计学意义，见表3。

表3 SCL－90 症状自评量表10 个因子得分前后测比较及差异性检验(±s)

对照组艺术团体干预组t量表 ①前测 ②后测 t ③前测 ④后测 t Cohen＇s d ③① ④②躯体性 23.5±5.2 22.5±4.4 0.53 21.9±5.6 13.3±3.8 4.94＊＊＊ -2.33 -0.81 -6.16＊＊＊强迫症状 21.5±3.9 20.3±2.7 0.98 21.1±4.2 15.5±3.8 3.88＊＊ -1.52 -0.27 -4.03＊＊＊人际关系 21.2±3.4 20.8±3.1 0.34 21.9±4.7 15.5±4.3 3.93＊＊ -1.47 0.49 -3.88＊＊抑郁 28.4±3.8 26.9±3.3 1.18 28.5±5.4 17.9±3.4 6.44＊＊＊ -2.75 0.04 -7.27＊＊＊焦虑 22.7±4.3 22.8±3.9 -0.09 22.2±3.5 16.3±4.0 4.34＊＊＊ -1.72 -0.33 -4.55＊＊＊敌对 14.9±4.5 15.1±4.3 -0.08 14.4±4.4 9.0±4.2 3.44＊＊ -1.48 -0.33 -3.93＊＊恐怖 15.9±1.5 15.8±1.7 0.11 14.5±2.8 9.1±2.8 5.31＊＊＊ -2.96 -1.65 -7.83＊＊＊偏执 14.1±4.2 14.2±4.0 -0.09 13.9±3.9 10.6±4.4 2.14* -0.88 -0.13 -2.33*精神病性 20.7±2.6 19.6±2.2 1.21 21.3±4.5 14.9±4.2 3.98＊＊＊ -1.46 0.44 -3.85＊＊其他 15.6±4.0 16.0±3.9 -0.28 15.9±4.0 11.2±3.8 3.28＊＊ -1.29 0.18 -3.41*

3 讨论

3.1 灾后儿童心理健康的基本状况

本研究结果显示，灾后儿童在地震发生近9 个月后仍然存在不同程度的心理健康问题。其中，人际关系敏感和恐怖症状表现最为明显;其次，是焦虑、抑郁和敌对症状;偏执、精神病性、强迫和其他症状较平均，躯体性症状表现最不明显。这与以往的调查结果一致［6］。由此可见，亲历震灾的儿童心理健康基本状况有一定的可预测性。同时，也可看出儿童身心发展的阶段性特点与在此阶段对所遭受的外界刺激的反应有一定的共同性。

此外，对灾后儿童心理健康状况的改善还在初期探索阶段，缺乏与其相关的心理危机干预的实践检验，而且对所需的干预辅导人员要求较高，故灾后儿童心理健康状况的改善情况尚不明显。已有研究显示灾后儿童团体心理危机干预偏向于创伤严重程度不高的儿童，个别访谈治疗又偏向创伤或心理健康状况极差的儿童，而中间群体的心理健康状况并未得到有效的干预与辅导［18-19］。

3.2 艺术团体心理危机干预在灾后儿童心理健康状况的干预效果

本研究结果显示，经过为期2 个月共计8 次艺术团体危机干预后，艺术团体干预组儿童在SAS、SDS 和SCL－90 上的得分显著降低，且艺术团体干预组的SAS、SDS 总分从干预前显著高于量表理论平均分下降到干预后显著低于量表平均分，而对照组的得分在干预前后不存在显著性差异。在SCL－90 量表上，艺术团体干预组的儿童在各因子的得分干预后均有明显减少，阳性项目数和阳项均分也有所降低，而对照组的得分在干预前后不存在显著性差异。这表明，以改善儿童心理健康状况为目的的艺术团体心理危机干预活动，能够从整体上缓解受地震影响并出现心理健康危机和不平衡的儿童的心理状况，提升其心理健康水平。

本研究结果与国内已有的研究都证明，艺术疗法在治疗和改善心理问题方面有良好的疗效。本团体心理危机干预采用了多种艺术疗法且效果显著，可能与艺术疗法和团体辅导双方结合有关。首先，在艺术疗法中，来访者在心理咨询师的推动下用绘画、音乐、舞蹈、戏剧和沙盘游戏等艺术媒介进行创作，其本身就是非常有效的情绪宣泄方式，并且通过艺术作品调和情绪、探索感情、促进自我意识、管理行为、发展社会技能、改善现实取向并且减轻焦虑和增加自尊。对于年幼的儿童来说，玩耍是他们的天性，语言表达能力较弱，所以这些艺术性的活动正好成为儿童情绪表达的途径。其次，是团体干预的场地和氛围的作用。经历过地震的儿童缺乏安全感，情绪也时常不稳定，团体干预所创造的安全环境和自由轻松的氛围能有效缓解儿童内心的焦虑和恐惧。同时，团体成员的陪伴也有利于缓解儿童的孤独感，让其有归属感，获得一定的团体支持。在团体中儿童的分享、交流、沟通也在一定程度上促进儿童心理健康的改善。

3.3 对艺术团体危机干预的探索与体会

经过为期两个月的艺术团体危机干预，8 次干预活动都达到了预期目标，每一项活动也进行得轻松愉快，参与干预的儿童也反应良好。期间，没有儿童脱离团体的情况出现，从侧面证明了以艺术活动为媒介的团体危机干预对灾后儿童具有吸引力，为以后在各种灾难后实施艺术团体危机干预提供了可行性的资料支持。

在整个研究过程中，对艺术团体危机干预有以下几点体会:首先，地震经历将持续影响着灾区儿童的心理与生活。尤其是PTSD 很可能成为长期、慢性症状，并且引发其它的心理疾病。对于灾后儿童心理反应尤其是PTSD 的长期性研究，应是我国灾后儿童研究的一大关注重点。其次，艺术疗法对儿童有巨大的吸引力。因为绘画、音乐、舞蹈、戏剧、沙盘游戏等活动本身就是一个充满想象和趣味的过程，尤其是对有创伤经历的儿童，如能通过创作的作品回顾和整理过去的创伤过程，可收到很好的治疗效果。第三，熟悉感的破坏可能是儿童心理危机的主要原因，在团体危机干预或团体辅导中，充分发挥团体辅导的优势，安全的环境和自由的团体氛围为儿童从事创造性、表达性艺术的创作过程提供相应保障，使儿童全身心投入到相关的创作活动中，以期具有突破性的发挥和展现［20］。第四，创作过程远远大于创作作品的价值。在艺术疗法的治疗中，创作本身不是目的，而是内心情绪的宣泄方式和个体潜意识的投射。因此，对于成员的作品，没有优劣之分，治疗师所做的是透过作品解读投射的情绪，并激发团体成员间的情感共鸣。第五，艺术团体危机干预的实施过程中，艺术活动的应用没有特定的顺序。艺术活动仅仅是一种沟通成员与团体干预人员的媒介，起着桥梁的作用，只要能在适当的阶段选择恰当的艺术活动并有效达到团体目标即可。第六，团体干预的引导者最好是心理学专业人员。团体的建立与分离是需要有专业知识的心理咨询者才能处理好的，引导人员的专业性影响整个团体干预的效果;但团体干预辅助人员可以是非心理专业人员，然也需了解和掌握团体辅导的基本技能，如营造自由的团体氛围、提供安全舒适的环境等。第七，人是社会物种，团体的形成不仅带给每个儿童新鲜感，也在无形中给予儿童一定量的社会支持。

4 未来研究方向

艺术团体心理危机干预对地震灾后儿童的心理健康状况的改善有明显的积极效果。灾后儿童对艺术团体心理危机干预的评价很高，艺术团体心理危机干预适合在经历各种类型灾难的儿童中推广使用。本次艺术团体心理危机干预不足之处是仅进行了干预前后的对比而没有能够在干预结束后进行间隔一定时间的追踪测量。但本研究得到了很多硬性支持，具有长期在灾区进行心理辅导的场地条件和实施人员，所以在干预结束后，将继续在灾区进行间隔一定时间的追踪测量，并对参与研究的对照组儿童进行全套的艺术团体危机干预。此外，将这种艺术团体危机干预方案推广到地震灾区的各个社工站点，适当增加干预的范围和次数，延长干预的时间，以期长久改善儿童心理健康状况。

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