张建华

(陕西省大荔县人民医院中医科，陕西 大荔 714000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease，COPD)，是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加［1］。中医防治COPD已成为近年研究的热点，中医药治疗在缓解症状，提高运动耐力，改善生活质量，预防急性加重等方面已发挥出独特优势，其有效性和安全性已得到临床公认。2012－01—2013－03，我们采用升陷汤加减联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗COPD缓解期患者45例，并与单纯沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部75例均为我院中医科门诊(55例)及住院(20例)的COPD缓解期患者，随机分为2组。治疗组45例，男29例，女16例;年龄53～80岁，平均(63.8±10.7)岁;病程3～10年7例，11～20年15例，21～30年15例，30年以上8例;肺功能分级Ⅲ级25例，Ⅳ级20例。对照组30例，男18例，女12例;年龄52～79岁，平均(63.2±11.5)岁;病程3～10年4例，11～20年9例，21～30年11例，30年以上6例;肺功能分级Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准:参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)［2］，肺功能评估属于Ⅲ级、Ⅳ级的患者。中医诊断标准:参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制订的《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》(2011版)［3］中虚证类及《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］中肺气虚证的相关内容。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄为18～80岁;③就诊前3个月内未服用影响本研究疗效的相关药物;④签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①因支气管扩张、心脏疾病等原因引起的上述症状者;②无支气管哮喘、结核病病史;③恶性肿瘤患者;④合并有心、脑、肝、肾及造血、免疫、内分泌系统等疾病者;⑤处于妊娠期或哺乳期妇女;⑥患有精神类疾病患者;⑦过敏体质者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予沙美特罗替卡松粉吸入剂(英国 Glaxo Wellcome UK Limited，注册证号H20090242)吸入，每次 1 吸(50 μg/500 μg)，每日2次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上以升陷汤为主方随证加减，升陷汤药物组成:黄芪30 g，知母15 g，柴胡 15 g，桔梗 12 g，升麻 10 g。若兼有脾气虚者加六君子汤;痰多者加用二陈汤;兼有肾气亏虚而无明显寒热所偏，联合参蛤散、人参胡桃汤;若肾阴偏虚，联合七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气;若肾阳虚损，肾不纳气，加用金匮肾气丸或右归饮;兼有血瘀者加泽兰、红花、桃仁、当归、丹参;自汗明显者加浮小麦、大枣;怕冷畏风、易感冒者加桂枝、白芍药、附子。以上中药均为华润三九医药股份有限公司生产的中药配方颗粒剂。日1剂，用少量温开水浸润1～2 min，然后加入300～400 mL开水，搅匀，待充分溶解后，分早晚2次服用。

1.3.3 疗程 12周为1个疗程，1个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 ①COPD评估测试(COPD assessment test，CAT):问卷共包含8个问题，咳嗽、痰液、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、外出信心、睡眠、乏力，每个问题的评分范围为0～5分，将8个问题的得分相加即可，总分范围为0～40分;②6 min步行距离;③随访1年内的急性加重次数;④安全性指标:观察治疗前后血、尿常规，肝、肾功能，心电图等，记录不良反应发生情况及处理方法。

1.5 疗效标准 临床痊愈:肺气虚的临床症状、体征消失或基本消失;显效:肺气虚的临床症状、体征明显改善;有效:肺气虚的临床症状、体征均有好转;无效:肺气虚的临床症状、体征均无明显改善，甚或加重［4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用非参数检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 见表2。

表2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 ±s

表2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=45)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后CAT评分 30.4±3.6 21.2±2.6＊△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距离(m) 191.3±25.1 310.7±35.5＊△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年内急性加重次数(次) 2.9±0.5 0.8±0.3＊△ 3.0±0.6 1.7±0.5*

由表2可见，2组治疗后CAT评分均降低(P＜0.05)，6 min步行距离均增加(P＜0.05)，1年内急性加重次数降低(P＜0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)。

2.3 不良反应发生情况 2组患者在治疗过程中均未出现不良反应，无脱落病例。

3 讨论

COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎性反应为特征［5］，主要表现为咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等症状，急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。其治疗目标包括2个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中，COPD的治疗仅基于肺功能分类，然而已经有证据表明第1 s用力呼气容积(FEV1)水平并不能很好的反映疾病状态，因此《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》指出稳定期COPD的治疗应基于症状和急性加重情况综合制订治疗策略［6］。目前多数指南推荐的COPD稳定期患者药物治疗方案为吸入长效β2受体激动剂、糖皮质激素或长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂，糖皮质激素、长效β2受体激动剂联合糖皮质激素的治疗作用已获得了广泛肯定［1，7］。

COPD属中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。病位主要在肺，多由于肺脏遭受多种内伤、外感之邪的侵袭，而导致宣降失职，肺虚日久，则子盗母气，而出现肺脾两虚，久而病势深入耗伤肾气，最终导致肺、脾、肾亏虚，进而导致痰浊、瘀血内生，故本病病机为本虚与标实。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”说明咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重而由肺至脾，由脾及肾逐渐发展的。如全贞雪［8］提出COPD因证候特点不同，因而具有“咳嗽”、“上气”、“喘证”、“肺胀”等不同的中医诊断。“咳嗽”以辨别外感、内伤为要，治肺为主;“上气”和“喘证”以辨别虚实为要，除肺以外要结合治疗其他相关脏腑;“肺胀”以辨别本虚、标实之多寡为要，标本兼治。近年来“COPD缓解期以虚证多见，治疗多以扶正为主”的意见得到多数专家的认可［3］。

本研究选用升陷汤为主方治疗COPD稳定期患者，该方出自张锡纯所著《医学衷中参西录》，是治疗“大气下陷证”的代表方剂。该方以黄芪为主，黄芪既善补气，又善升气，可升补宗气，惟其性稍热，以知母凉润之，二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫，能载诸药上达胸中，故用之为向导，共助黄芪上升之力。大气之名，始见于《内经》，张锡纯认为“《内经》之所谓宗气，亦即胸中大气”。《灵枢·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”其生理功能有二:一为走息道以行呼吸，一为贯注心脉而行气血。在《灵枢·邪客》记载:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”张锡纯也指出“胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”;《素问·平人气象论》说:“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”明代孙一奎认为:“宗气又叫大气，是为诸气的宗主……肺脏必因之始能呼，肾脏必因之始能吸，营气赖之始能营于中，卫气赖之始能卫于外。”可见，大气(宗气)是积于胸中之气，不仅能司呼吸，行血脉，而且能主宰全身气机的升降出入。大气下陷，司呼吸功能减退，可见短气，或少气不足以息，语声低微，努力呼吸，肢体乏力，精神昏愦。在张锡纯所录治验近30例中，有大气下陷后“不能紧紧包举肺外”，肺脏失去主气、司呼吸的功能，见呼吸短气，气不上达，胸闷及勉强呼吸似喘等症［9］。近年来有学者提出“宗气下陷证是以肺气虚衰为主的脏器功能不足”之理论，近代不乏以该法治疗肺系疾病的相关研究得以验证［10－13］。

本研究结果表明，以升陷汤为主方随证加减联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗COPD缓解期患者在降低CAT评分、延长6 min步行距离及减少1年内急性加重次数等方面均获得满意疗效，使患者临床症状及生活治疗得到改善，且无药物相关性不良反应。

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