黄明喜 沈钊雄

(广州中医药大学附属骨伤科医院针灸推拿科，广东 广州 510240)

腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰部疾病之一，多见于青壮年，由于外伤、劳损等危险因素引起已产生退行病变的腰椎间盘纤维环破裂，突出或脱落的髓核刺激或压迫邻近的脊神经根、马尾神经等组织，使其产生无菌性炎症反应，从而产生腰腿痛、下肢麻木等相应症状。目前在治疗腰椎间盘突出症方面以保守治疗为主，中医证候分为血瘀证、寒湿证、湿热证及肝肾亏虚证4型［1］，其中以肝肾亏虚型最为常见。2011－06—2013－01，我们采用补肾方联合、牵引、推拿手法治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症58例，并与牵引、推拿治疗58例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部116例均为广州中医药大学附属骨伤科医院针灸推拿科门诊患者，随机分为2组。中药组58例，男37例，女21例;年龄20～59岁，平均(40.32±14.78)岁;病程3～21年，平均(13.12 ±3.49)年;腰椎(L)4－5和 L5～ 骶椎(S)1椎间盘突出19例，L4－5椎间盘突出19例，L5～S1椎间盘突出20例，其中伴有下肢放射痛45例。对照组58例，男40例，女18例;年龄23～60岁，平均(38.61±15.29)岁;病程1～19年，平均(12.96±3.16)年;L4－5和 L5～S1椎间盘突出 23例，L4－5椎间盘突出17例，L5～S1椎间盘突出18例，其中伴有下肢放射痛48例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］:①腰部有受寒湿、慢性劳损或外伤史;②腰痛向下肢放射，且当腹压增加时疼痛加剧，腰部活动受限;③腰椎生理弧度消失或侧弯，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射;④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，甚至出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱;⑤X线摄片提示脊柱侧弯，腰生理性弧度消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘骨质增生;CT或MRI可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.2.2 中医辨证标准 中医肝肾亏虚证证候诊断标准［1］:腰痠痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。①偏阳虚者:面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。②偏阴虚者:咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述疾病诊断标准及辨证标准;②年龄20～60岁，男女不限;③就诊之前1个月未服用任何与治疗目的相同功效的药物;④知情同意，自愿作为受试对象，参加临床试验并签署相关文件。

1.2.4 排除标准 ①腰椎骨折;②腰扭伤、腰肌劳损、腰椎管狭窄症、腰椎退行性脊柱炎和马尾肿瘤等其他原因引起的腰腿痛;③合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病;④哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女;⑤拒绝参与试验或不愿签署知情同意书者。

1.2.5 终止临床试验标准 ①服药依从性小于80%的患者;②非疗效性原因不能坚持治疗，主动提出退出试验的患者;③试验过程中出现特殊情况，不能口服药物的患者;④由于患者原因出现沾染或干扰，严重影响试验结果者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予牵引联合推拿手法治疗。牵引:采用ata－iiia型微电脑腰椎治疗自动牵引床(广州市羊城医疗器械厂)行腰推牵引。选择间歇牵引模式，设置参数:牵引力250～500 N(逐渐加大牵引力，具体以患者耐受力为宜)，持续时间90 s，间歇时间15 s，牵引时间为20 min。患者仰卧于牵引床上，固定肩部、腰部，启动开关，待牵引结束后，解开固定装置，患者继续卧床3～5 min后结束1次治疗。推拿手法:运用按法、推法、揉法、扌衮法、弹拨法、拍法及侧卧斜扳法。患者取俯卧位，术者位于侧方，用拇指面或肘尖着力，按揉大肠俞、气海、肾俞、腰阳关、命门、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴位;然后用掌跟或肘部着力，推腰部两侧肌肉8～10次，期间用合掌拍2～4次;之后用肘部弹拨腰部两侧肌肉4～6次，并自下而上扌衮腰部两侧肌肉4～6次，再用肘推法2～3次，用掌跟自下而上揉腰部两侧肌肉2～4次;最后患者取侧卧位，处于下面的下肢自然伸直，处于上面的下肢弯曲并且踝关节靠近另外的下肢腘窝处，术者面对患者，两肘分别置于患者肩前和臀部，对抗缓慢用力，扳动1～2次，患者转身，术者扳动1～2次。每次20 min，每周3次。

1.3.2 中药组 在对照组基础上予中药补肾方内服。药物组成:补骨脂10 g，制淫羊藿12 g，肉苁蓉 12 g，熟地黄 12 g，白芍药 10 g，黄芪 12 g，菟丝子12 g，丹参12 g，当归8 g，大枣6 g。偏阳虚者加肉桂、鹿角胶等，偏阴虚者加山茱萸、枸杞子、山药等。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程及其他 2组均4周为1个疗程。并作为期1年的跟踪随访，进行1年内复发率评价。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高 70 °以上，能恢复原工作;有效:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善;未愈:症状、体征无改善。总有效率=［(治愈+有效)/总例数］×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，中药组疗效优于对照组。

2.2 2组复发情况比较 中药组治愈28例，复发6例，复发率21.4%;对照组治愈20例，复发11例，复发率55.0%。2组复发率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，中药组低于对照组。

3 讨论

中医学认为，腰椎间盘突出症属于腰腿痛范畴。《素问·脉要精微论》:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论》记载:“劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚痛。”说明肾虚是发病关键所在，补益肝肾是治疗本病的主要原则。

现代医学认为，腰椎间盘突出症治疗的主要目的是将已突出的椎间盘复回原位，或改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置，消除其对神经根的压迫与刺激，促进局部血液循环，消除神经根及腰部肌肉炎症反应，解除症状，并防止腰椎间盘突出症复发［2］。牵引能够缓解腰部肌肉紧张，在纠正脊柱侧弯或恢复腰椎正常生理弯曲的同时，能增宽腰椎间隙，椎间盘内压降低，负压形成，纤维环和后纵韧带张力增高，而利于椎间盘的还纳，减轻突出物对神经根的刺激和压迫，电脑自动控制牵引具有操作简便、安全，治疗规范准确，患者容易耐受等优点［3］。推拿手法运用按、推、揉、扌衮弹拨、拍及侧卧斜扳法等进行治疗，能够有效松解腰部及下肢的组织粘连，促进血液循环，加快炎性物质吸收，矫正小关节紊乱，促使突出的髓核回纳或位置改变。陈从山［4］认为，推拿治疗腰椎间盘突出症，可以使突出物髓核移位和纠正腰椎小关节错位来恢复脊柱的内源性稳定，可以促进局部组织新陈代谢来恢复脊柱的外源性稳定。

补肾方为广州中医药大学附属骨伤科医院骨伤科验方，又称骨康方，功善补肝肾，强筋骨，多年来临床上应用，均取得理想的疗效。主要用于各种骨伤科疾病证属肝肾不足、气血亏损者。方中补骨脂、制淫羊藿、肉苁蓉补肾壮阳，温补精血，同为君药;配伍熟地黄补血滋阴，菟丝子补肝肾，益精髓，是为臣药;佐以白芍药补血敛阴柔肝，黄芪补气固表，丹参活血祛瘀，当归补血活血，大枣补脾和营，缓和药性。诸药合用，共奏补肾壮骨、益气健脾、养血活血之功。

多年来广州中医药大学附属骨伤科医院专家对补肾方防治骨质疏松等骨伤科疾病进行了大量而系统的研究。刘庆思等［5］提出“补肾壮骨，健脾益气，活血通络”为骨质疏松症的治疗原则，据此拟订中药骨康方，并通过临床观察和动物实验证实“补肾壮骨，健脾益气，活血通络”这一骨质疏松症治疗原则是正确的。黄伟韬等［6］研究骨康方联合口服阿仑膦酸钠维D3片治疗骨质疏松症的疗效，结果表明能有效提高患者骨密度，且能改善患者日常活动能力。另外，大量的体外或整体实验与临床研究均证实该方具有类激素作用，促进雌二醇等激素的分泌和骨保护蛋白表达和分泌，能增强羟化酶活性，促进活性维生素D合成，提高成骨细胞调节骨保护素(OPG)mRNA的相对表达量，同时下调体外培养人成骨细胞核因子－JB受体活化因子配体(RANKL)mRNA的表达，减少破骨细胞的生成，提高骨生物力学性能，改善骨质量，促进骨形成，有明显地治疗原发性骨质疏松症的作用［7－10］。

本研究结果显示，中药组采用补肾方联合牵引、推拿手法治疗腰椎间盘突出症的总有效率高于对照组，1年内复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此，我们认为在推拿手法、牵引的基础上配合服用补肾方治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症效果更加显著，值得在临床上推广应用。

［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201－202.

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［5］ 刘庆思，李奋儒，魏合伟，等.中医治疗骨质疏松症的原则及骨康方的应用［J］.新中医，2002，34(8):3－4.

［6］ 黄伟韬，邹伟民，冯学烽，等.自拟骨康方联合阿仑膦酸钠维D3片剂治疗原发性骨质疏松症的疗效评价［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21(10):48－49.

［7］ 赵可伟，邱俊林，潘旭枫，等.中药骨康调控成骨细胞核内结合因子 α1的表达［J］.中国组织工程研究，2013，17(33):5929－5935.

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