田红军 史红星 刘 屹 闫茹玉 黄 松 曹清慧 马艳东 李英杰

(河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北 衡水 053000)

非痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍，病情较为隐匿，认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准，随着时间的推移和病情发展，多数VCIND将发展为血管性痴呆(VD)，严重影响患者生活质量。调查显示，VCIND在老年人群中发病率较高，且高于VD的发病率［1－2］。VCIND是痴呆的早期阶段，根据中医“治未病”理念，我们开展了早期识别和干预延缓VCIND发展为VD的理论及临床研究，在茴拉西坦的基础上加金龙通窍方治疗VCIND 30例，并与茴拉西坦治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照贾建平［3］建议拟定:①存在脑血管疾病或高血压、血脂紊乱、吸烟、糖尿病等导致心脑血管病的危险因素;②认知功能损害的病程呈波动性进展;③记忆力无损害或损害程度轻度;④除外其他疾病影响，脑血管病和认知功能损害之间有因果关系;⑤未达到痴呆的诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 依据田金洲等［4］制订的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中“血管性痴呆中医辨证量表”，辨证为肾精亏虚，痰瘀阻络证。主症:健忘，善忘或记忆力减退，表情淡漠或寡言少语，神情呆滞或反应迟钝或嗜睡，舌胖大，多齿痕，苔腻或水滑、厚腻或腻浊，舌质紫黯有瘀斑、瘀点，舌下脉络瘀张青紫，脉弦滑。兼症:肾精亏虚，见腰脊痠痛(除外外伤性)，胫痠膝软或足跟痛，耳鸣耳聋，发脱或齿摇，夜尿频多，尿后有余沥或失禁，苔白，脉沉细弱，双尺尤甚;瘀血阻络，见头痛如刺，爪甲青紫，肢体麻木或刺痛，睑下青黑，口唇紫黯，面色晦黯;痰浊阻窍，见头重如裹，纳呆脘胀，痰多吐涎，体胖臃肿。

1.1.3 排除标准 其他类型的痴呆或重度痴呆;明显抑郁症患者;精神病患者;伴有严重的神经功能缺损患者，如失语、认知障碍、偏瘫;恶性肿瘤患者;再发脑血管病急性期患者;有严重消化道疾病者;年龄45岁以下或70岁以上者;过敏体质及对多种药物过敏者;3个月内曾系统接受过中、西医治疗的VCIND患者。

1.2 一般资料 选择2014－01—2015－04河北省衡水市第五人民医院神经内科门诊(42例)及住院(18例)患者60例，按就诊先后顺序用数字随机表法分为2组。治疗组30例，男18例，女12例;年龄49～68岁，平均(59.73±5.971)岁;病程6个月～2年，平均(0.97±0.71)年;文化程度:文盲9例，小学10例，中学及以上11例;合并原发性高血压22例，糖尿病13例，冠心病17例，高脂血症24例。对照组30例，男17例，女13例;年龄47～69岁，平均(59.90±6.55)岁;病程6个月～2年，平均(1.07±0.68)年;文化程度:文盲6例，小学12例，中学及以上12例;合并原发性高血压22例，糖尿病12例，冠心病18例，高脂血症23例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予茴拉西坦胶囊(无锡凯夫制药有限公司，国药准字H20056350)0.2 g，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加金龙通窍方。药物组成:制鳖甲20 g，制何首乌10 g，清半夏10 g，茯苓 20 g，陈皮 10 g，竹茹 9 g，枳实 10 g，水蛭 10 g，土鳖虫10 g，地龙 10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。由河北省衡水市第五人民医院制备(每剂2袋，每袋200 mL)，每日1剂，早、晚各1袋口服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后简易智能精神状态检查量表(MMSE)［5］及日常生活能力量表(ADL)评分变化［4］。依据“血管性痴呆中医辨证量表”［4］评定2组治疗前后中医证候积分变化情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效 参照文献［4］拟定，以MMSE评分评价临床疗效。显著进步:疗效指数≥20%，＜50%;有效:疗效指数≥12%，＜20%;无效:疗效指数＜12%;恶化:疗效指数降低≥20%。疗效指数=［(治疗后积分－治疗前积分)/治疗前积分］×100%。

1.5.2 中医证候疗效评定标准［4］临床基本控制:疗效指数≥85%;显著进步:疗效指数≥66%，＜85%;进步:疗效指数≥33%，＜66%;无变化:疗效指数＜33%。

1.6 统计学方法 所有数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组临床疗效总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组高于对照组。

2.2 2组中医证候疗效比较 见表2。

表2 2组中医证候疗效比较 例

由表2可见，2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组高于对照组。

2.3 2组治疗前后MMSE评分及ADL评分比较见表3。

表3 2组治疗前后MMSE评分及ADL评分比较分，±s

表3 2组治疗前后MMSE评分及ADL评分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=30)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后MMSE评分 23.60±1.10 26.70±2.83＊△ 23.67±0.99 25.23±1.87*ADL评分 41.10±7.318 36.23±6.546＊△ 41.63±9.000 40.37±9.004*

由表3可见，2组治疗后MMSE评分均较本组治疗前升高(P＜0.05)，ADL评分降低(P＜0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 分，±s

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 26.77±5.776 18.07±2.545＊△对照组30 25.87±6.511 23.87±5.621

由表4可见，治疗组治疗后中医证候积分与本组治疗前及对照组治疗后比较均明显下降，比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗前后中医证侯积分无明显变化(P＜0.05)。

3 讨论

VCIND是由脑血管损伤引起的早期或轻度的认知损害，特点多种多样，存在执行能力、注意力、语言功能等多方面的异常，但并不表现为明显的痴呆。其发病机制为脑血管疾病影响到脑灌注量，使脑组织灌注量减少，神经细胞兴奋性降低，导致脑代谢率下降，脑内代谢产物比值异常，致使思维过程缓慢，认知功能下降。通常情况下认为，左侧大脑半球、前脑、丘脑和额叶病变在认知损害的发生中作用明显。关于VCIND的治疗，目前尚无明确的特效药物。主要为胆碱酯酶抑制剂、脑血循环及脑代谢改善剂、非甾体抗炎药、提高血氧分压药、抗氧自由基药物等。茴拉西坦为2－吡咯烷酮的衍生物，为脑代谢改善剂，系通过血脑屏障选择性作用于中枢神经系统，对参与神经保护和记忆过程的受体具有特殊的作用，特别作用于L－谷氨酸受体。

VCIND目前暂无特定的中医名称，多根据临床症状将其归为呆病轻症、善忘等范畴。《灵枢·海论》云:“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医学心悟》载“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”。脑在脑髓充实的条件下发挥作用，而脑髓的生成有赖于肾精的生化，肾精充足则脑髓充实，脑主智功能才能充分发挥。肾精亏虚，髓海失养，脑髓不足，则记忆力减退，智能障碍。老年人肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而为痰浊，清阳不升，头窍失养;或肾精亏虚，阴虚火动，灼津为痰。若肾阳虚衰，阴寒内结或阴虚血少，脉道枯涩，产生血瘀;或肾气亏虚，无力推动血行，血行迟滞，形成血瘀;或气虚无力摄血，血行脉外，产生血瘀。唐容川《血证论》指出:“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣……。”无论瘀血痰浊，都可使神明受扰或元神蒙蔽不清而成 VCIND。痰瘀搏结入脑，与精髓错杂，使脑气与脏气不接，气血不能上注，脑失所养，日久则精髓渐枯而致痴呆。由此可见，VCIND为本虚标实之证，精亏髓空为本，痰瘀阻络为标，治宜益精填髓，豁痰祛瘀。金龙通窍方中清半夏消痰涎，水蛭逐恶血，针对本病痰瘀阻络、标实为主之病机，为方中君药。郁金行气活血，土鳖虫破血逐瘀，地龙通经络，合竹茹、茯苓以助君药豁痰祛瘀，共为臣药。鳖甲，《本经》云“主心腹癥瘕，坚积寒热，去痞，息肉……恶肉”取意消之化之，使补中兼具开破之力;何首乌，苦涩微温，养血滋阴，兼补肝肾，且该药阴不甚滞，阳不甚燥，为阴中之阳药，亦有动静结合，防止呆补之意，与鳖甲合用，既防“润之而病深不解”使痰邪留恋，又补而不滞，扶正而不恋邪;伍以陈皮、枳实升降结合，相互为用，调理肝脾气机，使气顺痰消，为佐药。方中清半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实合为温胆汤，治在手少阳三焦，三焦通则气通痰化。石菖蒲气味芳香，辛温行散之力较强，能宣气通窍，化浊祛痰，开窍宁神，正如《本经》所云“开心孔，通九窍”是也，为方中使药。诸药合用，使痰瘀得祛，清阳得以上荣清窍，而精足髓充。全方以通为主，稍佐补益，切中病机，药而中的。现代药理研究表明，首乌多糖能够明显提高认知功能障碍模型小鼠的学习记忆能力，降低脑内脂褐质含量及单胺氧化酶活性，提高脑内超氧化物歧化酶和过氧化氢酶活性及海马部位一氧化氮合酶活性［6］;加味温胆汤能增加痴呆模型动物大脑皮质乙酰胆碱转移酶的含量，还具有神经营养因子样作用［7］;石菖蒲不同药效部位均能降低淀粉样β蛋白致阿尔茨海默病大鼠大脑和海马中的一氧化氮合酶(NOS)活性，改善小鼠的学习记忆能力［8］。

本研究显示，金龙通窍方可以明显改善VCIND患者的各项认知功能和行为能力，提高患者生存质量，在中医证候积分的改善方面，作用明显优于单用茴拉西坦，且对人体安全无毒副作用，疗效确切，值得临床推广。

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［2］ Ishii H，Meguro K，Yamaguchi S，et al.Prevalence and cognitive performances of vascular cognitive impairment no dementia in Japan:the Osaki－Tajiri Project［J］.Eur J Neurol，2007，14(6):609－ 616.

［3］ 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预［J］.中华神经科杂志，2005，38(1):4－6.

［4］ 田金洲，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准［J］.北京中医药大学学报，2000，23(5):16－24.

［5］ Folstein MF，Folsein SE，McHugh PR.Mini－ Mental State:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.J Psychiatr Res，1975，12(3):189－198.

［6］ 杨小燕.制何首乌多糖对痴呆模型小鼠学习记忆能力及脑内酶活性的影响［J］.药学进展，2005，29(12):557－559.

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［8］ 田素民，马宇昕，孙灵芝，等.石菖蒲不同药效部位改善阿尔茨海默病模型小鼠的认知功能［J］.中国病理生理杂志，2012，28(1):159－162，167.