卢宇暘 杨郗 江一民 毛春芳 谢庆文

（1.上海市杨浦区江浦社区卫生服务中心 上海 200092；2.上海市浦东新区东明社区卫生服务中心 上海 200123；3.上海市浦东新区医疗机构管理中心 上海 200129；4.上海市社区卫生协会 上海 200041；5.上海交通大学公共卫生学院 上海 200025）

20世纪中期以来，随着老年人口数量的不断攀升，老年护理服务日益成为国际社会关注的重要议题，老年人群的生存、保护、发展等已经成为我国政府和社会的热点和焦点[1]。2014年上海市政府为积极应对人口老龄化带来的严峻挑战和疾病谱改变，加快构建满足老年医疗护理基本需求的服务体系，根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》、《上海市卫生改革与发展“十二五”规划》等文件精神，制定了《关于推进本市老年医疗护理服务体系建设的指导意见》。“十一五”以来，上海市探索提出并发展完善了“9073”养老服务格局。

为了切实改善老年人口的居家护理服务质量，建立健全居家护理服务的模式。2013年上海市率先探索开展了以护理站形式针对老年人开展居家护理服务。护理站是指由护理人员组成的，在一定社区范围内，为长期卧床的患者、老人和婴幼儿、残疾人、临终患者和其他需要护理服务的人提供基础护理、专科护理、根据医嘱进行处置、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、心理咨询、卫生宣教和其他护理服务的医疗机构[2]。

1 上海市护理站建设及发展现况

截止2014年年底，本市共开办护理站11家（调研期间，1家护理站因故暂停运营，本文所述内容以调查的10家护理站为主）。从开办主体来看，均由民营企业出资建设，其中5家纳入医保结算。从房屋来源看，3家护理站为独立用房，由街道政府提供，7家护理站与社区卫生服务中心（站）及街道办事机构公用房屋。

2 护理人员基本情况

10家护理站共有护理服务人员106名，平均每家护理站护理服务人员10.60名；执业护士与养老护理员各占45.28%，其余9.44%为康复治疗师及管理人员等；平均每家护理站的执业护士和养老护理员为4.80名，护理站中，执业护士最多的一家为9名，养老护理员最多的一家为25名；工作人员以护理站自主招聘为主，占76.42%；护理人员中，初级职称占68.09%，中级职称占27.66%，高级职称占4.25%；养老护理员均接受过养老护理员（医疗照护）五级培训，属于初级等级；2013年护理站护理人员的平均月收入为2 651元。

2.1 护理人员服务情况

2013年平均每家护理站的月均累积服务为123.37人次，月均业务收入为0.66万元，月均企业投入为3.42万元，政府财政投入为零；护理站的月均总支出为2.75万元，10家护理站的月总支出均大于业务收入。在企业投入、工资支出、月均服务人次方面，医保试点护理站均高于非医保护理站。

3 护理站建设存在的主要问题

3.1 护理站定位不明确，承办的主体形式单一

护理站是为社区有居家护理需求的人群（特别是失能老人）提供专业化医疗护理、保健、康复等支持性及维护性服务的机构，是社区卫生服务的重要组成部分，政府理应承担起相应的责任。而当前上海市的10家护理站全部由民营企业出资建设，政府目前在护理站建设方面投入不足。

3.2 护理站服务功能单一

调研结果显示，护理站的服务项目多以基础护理为主（占95.00%），临床护理开展较少。主要归于以下几个方面的原因：知晓度低、医疗技能较差、缺乏信任感、护理站与其他医疗机构缺乏联动机制等。

3.3 护理服务人员队伍建设滞后

本市护理站的护理服务人员主要包括执业护士和养老护理员（医疗照护），各占45.28%。调查结果显示：执业护士中，初级职称占68.09%，中级职称占27.66%。按照《护士执业注册管理办法》进行注册，并有5年一次的年检和继续教育；上海市社保局职业培训中心依据《养老护理员》的国家职业标准编制，制定了适用于上海市养老护理员（医疗照护）的五级、四级、三级职业技能培训要求。

目前，上海市具有养老护理员（医疗照护）培训资质的机构共有3家。培训合格后授予培训合格证书，护理员可在护理站就业。当前培养的养老护理员（医疗照护）皆只经过五级培训要求，属于初级等级。一旦培训或上岗后，没有进一步的年检或其他相关培训。

3.4 缺乏政策和经费的保障

目前护理站的服务包括基础护理和临床护理，主要以基础护理为主，每次基础护理以1 h为单位计算，每次服务的费用为50元。2013年护理站的月累积服务平均数和中位数分别为123.37人次和98人次。

进一步比较医保试点和非医保试点护理站的调研资料，前者护理服务人员的平均数为16.20人，后者的平均数为5.00人；前者的月累计服务人次为131.60人次，后者为115.13人次，没有明显差别；前者月工资性支出为3.44万元，后者为1.28万元，最终增加了出资企业的负担。护理站专职工作人员人均月收入为2 680元，其中最高为5 000元，最低为1 820元，与上海市月最低工资持平。

4 建议与对策

4.1 多元化合理地发展护理站

护理站的建设应以“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”为原则。

整合各方政策，拓展护理站的承办主体[3]，任何合法的政府机构、民营企业、社会组织及个人均可作为护理站的建设与开办主体。鼓励区域内医疗机构，尤其是社区卫生服务中心与护理站建立护理合作机制。

4.2 建立机制，探索政府购买老年护理服务的模式

建立新机制，规范程序，确保购买老年护理服务制度的可操作性和实效性[4]。一是明确范围和项目；二是明确工作职责；三是明确操作程序；四是明确项目购买方式；五是明确评估方式。从服务提供方、服务承接方和服务事项三个方面，对购买老年护理服务行为进行合理界定；将项目的协调、督办、评估等工作职责，分解至各相关部门；对服务供应方的资质、服务质量、服务效果进行评价，并采取服务提供方内部评估和第三方绩效评估的方式，将评估结果作为项目经费支付依据和今后项目招标的重要参考。

4.3 加强政府财政的支持力度

制定系列扶持政策，对护理站的建设、运营等各方面给予经济及政策扶持[5]。如政府从税率、税基、纳税时间、纳税方式等为护理站提供税收优惠，并建议实行优惠的所得税税率。其次，对护理站提供直接的以奖代补政策，或提供创业的启动资金，或提供人力资本投资补贴。此外，还可通过其他形式间接扶持护理站，为其提供贷款贴息，或对其融资提供信用担保，或提供其他公共无偿服务等。

4.4 注重职业发展，维持从业人员队伍稳定性

为确保护理服务人员队伍的稳定性和持久性，应制定人才培养的长远规划和管理制度，用政策和制度进行激励和制约[6]。首先要制定护理站护理服务人员的绩效考核标准；其次要制定护理站护理服务人员的职业规划、职务晋升标准和收入标准；建立完善的职称晋升渠道和职业发展通道；第三报酬结构要合理。运用市场规律来实行“以需求为导向”的培训，培训经费可采取政府补助、机构支持等渠道，亦可建立教育基金，专门用于护理站的培训等。

4.5 丰富护理服务的内容与形式

护理服务的内容应与需求相适应，在现有的基础护理和常用临床护理之外，鼓励有条件、有资质的护理站积极开展新增项目。在服务频次和时间上，目前由医保基金支付的高龄老人医疗护理计划中的老年医疗护理服务时间和频次为：每次上门服务1 h，轻度者（限孤老）每周上门服务1次，中度者每周上门2次，重度者每周上门3次。建议随着护理站服务功能的日益完善，可以适当增加服务时间和频次，合理拓展服务项目。

[1]中国老年健康论坛2012. 我国应对人口老龄化面临“四大不适应”[J]. 中国社会工作, 2012, 23: 6.

[2]中华人民共和国卫生和计划生育委员会. 医疗机构基本标准(试行)[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtm l.

[3]王颖丽, 金其林, 崔明, 等. 老年人“介护式”居家护理服务需求调查[J]. 上海医药, 2012, 33(2): 25-26.

[4]谢秀君, 王彦, 徐月清. “三位一体”养老模式的构建与实施[J]. 社区医学杂志, 2009, 7(14): 1-3.

[5]万霞, 周兰姝. 老年家庭护理服务的卫生经济学评价[J].护理研究, 2012, 26(4): 1057-1058.

[6]易景娜, 陈利群, 贾守梅. 护士主导的全科团队家访服务对居家老年人生活质量的影响[J]. 护理学杂志, 2012, 27(1): 74-76.