陆静珏 周一心* 詹青

（上海中医药大学附属上海市第七人民医院神经康复科 上海 200137)

康复医学是聚焦于功能恢复的医学，康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功能，预防并发症，提高患者日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），最终使患者回归家庭，融入社会。世界卫生组织在2001年通过和颁布了“国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）”，是与国际疾病分类法（international classi fi cation of diseases）相互补充、相互交叉的分类系统。ICF描述了人的功能状态包含身体结构与功能（器官水平）、活动（个体水平）和参与（社会水平）三方面，注重环境因素对功能状态的影响，从功能状态与环境因素方面对健康和残疾进行定义、测量，认识人的功能与残疾的相互关系。

众所周知，脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、高负担的特点。2008年，我国第三次全民死因调查报告显示，脑卒中已超过肿瘤跃居为第一位死因。2013年脑卒中大会数据显示，40岁以上脑卒中发病率为1.84%，并以每年8.7%的速度迅猛攀升。循证医学证实，脑卒中康复是降低疾病致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[1]。近年来，欧美国家及日本、澳大利亚等各自都出版了脑卒中康复的治疗指南。中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初，经历了康复观念的形成和普及、脑卒中康复机构建设和三级康复网络建设[2]、“十一五”脑卒中康复规范方案制订和推广[3]、“十二五”期间脑卒中康复体系全面及深入的建设，现今我国康复医学正在进入“高速发展机遇期”。我国在2012年也正式出版了《中国脑卒中康复治疗指南（2011）》[4]，以更规范地指导国内脑卒中康复治疗。

1 脑卒中康复管理模式

脑卒中康复是一个漫长的恢复过程，规范化的三级康复治疗在脑卒中患者功能恢复过程中具有非常重要的意义。不论是早期在神经内科病区的“一级康复”，还是在康复病房或康复中心进行的“二级康复”，以及包含社区康复和家庭康复的“三级康复”，都对患者的运动功能、ADL、生活质量（quality of life，QOL）和认知功能的改善有重要影响[3,5-6]。在众多的组织管理形式中，循证医学认为脑卒中单元是有效的治疗模式。已有的系统评价和随机对照试验证实，脑卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率[7]。脑卒中单元采取多学科、多专业人员的团队协作工作方式，包含急性期脑卒中单元、综合脑卒中单元、脑卒中康复单元等，强调早期介入康复治疗，在脑卒中常规治疗基础上，团队定期召开工作例会及家庭会议，共同制订患者的康复目标和计划，为患者提供肢体功能训练、言语训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和职业训练等全面的管理和系统专业康复，将患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。

2 继发于脑卒中的功能障碍及康复策略

脑卒中所致的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。

2.1 运动功能障碍

运动功能障碍是脑卒中后最易出现并遗留的功能障碍。其评估一般包括综合运动功能评定（Brunnstrom分期、Fugl-Meyer量表）、徒手肌力评定、肌张力评定、痉挛评定（改良Ashworth量表、改良Tardieu量表）、平衡功能评定（Berg平衡量表）和步态评定（三维步态分析）等。

运动功能的康复训练方法包括基础的肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、转移和移动能力训练（包括减重步行训练）、强制性运动疗法、运动再学习等，神经生理学疗法有Bobath疗法、易化技术、本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Rood疗法等，新兴疗法有镜像疗法、运动想象疗法、虚拟情景模拟训练、悬吊技术、水疗等。另外，电子生物反馈、功能性电刺激、持续被动运动活动器、康复机器人等也可在训练中进行配合。在传统康复中，“互动式针刺”提倡“医动”和“患动”同步实施，强调针刺与运动同时进行，相互配合；功法中太极拳、五禽戏等对姿势控制和平衡也有良好的影响。

2.2 认知功能障碍

脑卒中后的认知功能障碍主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等。认知功能检测属于神经心理学研究范畴，多采用量表评估，常用的筛查量表有简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognition assessment，MoCA）、长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）和基本认知能力测验，韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）也常用于认知功能的评定[8-10]，其中各项功能障碍也有其各自的评估方法。

认知康复治疗包括多种手段，如药物治疗、康复训练、经颅磁刺激技术，其中经颅磁刺激技术对认知功能的改善仍在研究中。用于改善认知功能、并具有循证医学证据的治疗药物有胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、钙拮抗剂（尼莫地平），这三类药物是改善总体认知状况，并非针对某一种障碍。认知康复策略包括恢复、代偿、环境重建，治疗模式包括一对一的人工训练、小组训练、计算机辅助训练以及远程训练。

2.3 情绪障碍

脑卒中后最常见的情绪障碍就是抑郁（poststroke depression，PSD）与焦虑，抑郁是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍，总发生率高达40%～50%，有约15%为重度抑郁。

近年来，越来越多的学者认为对脑卒中后抑郁患者进行早期积极治疗非常必要，推荐对所有脑卒中患者进行标准的抑郁筛查，全面评估应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况。建议采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）对脑卒中后的焦虑和抑郁进行筛查。出现脑卒中后抑郁或情绪不稳的患者可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或进行心理治疗。患者一般需要可操作性强、治疗周期较短、能进行自我练习、指导性强的心理干预方法，认知行为心理治疗是最适宜脑卒中患者的方法。此外还有音乐治疗、一般支持性心理治疗等。

2.4 交流障碍

脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍[11]。有高达40%的脑卒中患者存在交流障碍（说、听、读、写、做手势）及相关的认知损害。

失语症的病因各不相同，因而需要一系列有针对性的治疗方法和干预手段。国内指南[4]中建议早期康复，并适当增加训练强度，认为集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复。在多种常用治疗方法中，Schuell失语症刺激疗法是多种失语症治疗方法的基础，应用最广泛。康复多以一对一的治疗为主要形式，也可采用小组治疗形式，有助于失语患者的语言和言语技能以及心理调节。

关于构音障碍的康复，尚无高质量的研究。在评定方面，主要是对构音器官、构音及语音清晰度进行评估。治疗上主要针对异常的言语表现进行针对性治疗，还可应用辅助代偿方法，如交流辅助替代系统（alternative and augmentative communication system，AAC）等。

2.5 吞咽障碍

急性脑卒中后吞咽障碍的发生率达37%~78%[12]。尽管部分患者吞咽困难可在脑卒中后恢复期内恢复，但早期吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎风险，减少经口进食可导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加脑卒中患者的死亡率和不良预后[13]。吞咽功能的筛查通常在患者入院24 h内完成。洼田饮水实验能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，借助仪器进行评估则更为客观。改良的吞钡试验，也称为电视透视检查吞咽评估（video fl uoroscopic swallow study，VFSS），可以动态、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸及其原因，是吞咽困难评估的金标准。内镜吞咽评估（ fi beroptic endoscopic examination of swallowing，FEES）也可有效评价[14]。

治疗方法主要有改进食物质量与性状、改变体位与姿势的代偿性方法和治疗性方法等。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势改变、食物性状改进等。治疗性方法是通过直接（有食）及间接（无食）训练改变吞咽过程，改善患者的运动和感觉，如温度触觉刺激、吞咽手法等，两者也可结合使用。目前尚无充分证据证明冷刺激、生物反馈、针灸可改善吞咽功能，但临床疗效还是得到肯定。

2.6 感觉障碍

脑卒中患者或多或少的存在触觉及本体感觉障碍。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、交替温度刺激、对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。深感觉训练多与运动训练一体化，治疗者需上手进行训练（hands on），在运动中配合对关节进行挤压、负重、诱导等。指南[4]中也提到采用经皮电刺激能提高患者的感觉功能。

2.7 心肺功能障碍

脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。心脏疾病是脑卒中患者的常见并发症，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素。脑卒中复发主要与高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素有关，所以积极干预脑卒中的危险因素是康复目标之一。心肺运动试验是心肺功能评估的金标准，常用的指标为最大耗氧量。有氧运动对各种危险因素具有干预作用，早期患者可进行踏车有氧训练，恢复期患者推荐进行平板运动。

2.8 尿便障碍

排尿障碍是脑卒中后的常见问题，有40%~60%的脑卒中患者在急性期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月仍有约20%的患者存在尿失禁。脑卒中后常规进行膀胱功能评价，尿流动力学检查是膀胱功能评价的重要方法之一。对排尿障碍患者应进行系统的膀胱训练计划，有研究显示，电子生物反馈、经皮电刺激[15]以及针灸对脑卒中后尿失禁有一定的临床效果。大部分脑卒中患者会出现大便失禁，大多数在2周后消失，持续的大便失禁是预后不良指征。脑卒中后便秘和肠梗阻的发生更为常见，可能由于患者肢体瘫痪、长期卧床、液体或食物摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症状、缺乏移动能力以及认知缺陷，引起便秘和肠梗阻。肠道管理的关键是保证适当的液体、容量和纤维素的摄入，保证一定的运动量，帮助患者建立规律的如厕时间[16]，大便软化剂和必要时的泻药也较为常用。

2.9 痉挛问题

脑卒中后的痉挛问题在临床上较为常见，但流行病学研究数据的一致性较差。在临床评估痉挛中，改良Ashworth量表使用较广泛，改良Tardieu量表更符合定义（Lance，1980）。此外还有电生理学、生物力学和功能评价方法。

治疗策略主要以功能为目标，即保持肌肉长度，维持肢体的正常位置，防止发生继发性软组织缩短，提高功能。在非药物治疗方面，主要采用体位摆放、姿势控制、牵伸治疗、神经发育学疗法等。在功能训练基础上，早期应用矫形支具可以帮助患者开发残存功能和代偿功能。在药物治疗方面，口服药物和肉毒毒素的应用也取得了显著的治疗效果，还有鞘内注射巴氯芬以及外科手术（如选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背根入口区）可提供选择。在中医治疗方面，针灸、推拿、熏蒸等也有利于痉挛的改善。

3 康复治疗误区

3.1 过早进行步行训练

脑卒中后，因患者偏瘫，在平衡、负重、下肢分离动作未完成时不可过早进入步行训练，以免造成误用综合征。步行的最基本条件是患腿要有足够负重能力，有良好的站立平衡能力，有主动屈髋、屈膝能力，如此才能避免不正确的代偿所形成的异常步态。在正确的运动模式基础下，早期康复可采用康复机器人辅助。

3.2 被动接受康复治疗

脑卒中后，患者中枢神经系统残留部分有巨大代偿能力，通过运动训练，可学会生来不具有的运动方式；通过训练，可使一个系统承担与本身功能毫不相干的功能，不仅能恢复功能，还在脑的相应部位也发生相应的形态结构性改变。研究显示，主动训练的程度越高，患者生活质量和患肢感觉运动功能恢复就越好，所以被动训练不可能取代主动训练。

3.3 后遗症期康复效果差

脑损伤的恢复过程没有终点，只是逐渐减慢。运动功能的恢复可持续到伤后1或2年，甚至有研究证实可持续到形成固定损害之后5年以上。康复治疗仍可改善他们的运动功能和ADL，所以不能停滞康复训练。

3.4 康复是个很花钱的事，还不如药物治疗

世界卫生组织资料表明，脑卒中患者康复后，第1年末约60%可达到日常生活活动自理，20%在康复活动中需要帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助，约30%的工作适龄患者在病后1年末可恢复工作。在脑卒中单元中接受早期康复患者中，有64%不会死亡或残疾，早期康复可以改善预后并有助于血压的良好控制。分析证明，早期干预占脑卒中单元康复效果的78%，脑卒中的早期康复运动可降低患者残疾程度并减少出院后需家庭护理者。所以，疾病早期的康复投入，能降低潜在的护理费用，节约社会资源和减少经济负担。

3.5 康复就是锻炼与活动

在康复过程中，需制订康复计划、康复目标，并进行康复评定，全程都必须在康复医师指导下进行，治疗师在训练过程中发现任何问题都会与医生沟通，及时调整康复计划。训练不恰当会造成软组织损伤，虽然有些较轻微，但仍可在不知不觉中引起关节内部慢性炎症和粘连，严重的会引起关节脱位和骨折。

综上所述，上海市是全国最早进入老龄化社会的城市，也是人口老龄化程度最高的城市，尽管医疗技术的发展与进步保持和延长了人的寿命，但是老年人生理功能衰退、失能与失智、疾病和残疾所致的功能障碍及合并症，严重影响了老年人的生活质量，而且中国脑卒中年轻化态势给康复从业人员提出了更高的要求和期望。康复医疗的早期介入，有利于有效预防残疾发生，减轻残疾程度，最大限度的帮助患者恢复功能，早日回归社会。但目前上海市康复医疗事业存在人员结构不合理，人才匮乏，人员数量不足且保障机制缺乏，职业吸引力不足，所以，规范化的管理及康复策略是患者最大限度康复的保障。

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