马羽萍　王裕云　吴　超

西安市第八医院中西医结合肝病四科 (西安　710061)

从肝与大肠相通理论谈肠源性内毒素血症的防治思路

马羽萍王裕云吴超

西安市第八医院中西医结合肝病四科 (西安710061)

目的：探讨肠源性内毒素血症中西医结合的防治思路。方法:从中医“肝与大肠相通”理论和西医“肠肝轴”学说两方面分析了肠源性内毒素血症的病机，探讨了肠源性内毒素血症的发生可能存在肝与大肠相互关联的发病机制，提出治肝调肠的防治思路，应用清热解毒、行气活血、通腑泻浊等为原则的中药直肠滴注或结肠透析机给药的方法，西医应用改善肠粘膜通透性、合理应用抗生素、调节肠道菌群及增强肠蠕动等措施。结论:从肠防治肠源性内毒素血症为临床治疗提供新的思路。

肝衰竭患者大多数都伴有肠源性内毒素血症[1]，肠源性内毒素血症与肝损伤互为因果关系，对肝功能衰竭的发生与发展起到关键作用[2]。肝衰竭与肠源性内毒素血症的关系，让我们对肝脏和肠道之间的密切关系有了新的认识，肝脏疾病和肠道疾病存在相互关联的发病机制，给肝脏疾病和肠道疾病的治疗带来新的概念，临床上不是只关注靶器官本身的治疗，关注肠道可以使肝脏疾病获益。近年来中西医都欲通过治肠措施，改善损伤的肠粘膜屏障，下降血浆内毒素水平，减少细胞因子的分泌，最终达到减轻内毒素对肝细胞的损伤，恢复肝脏功能，已经成为肝衰竭临床治疗的一条新的方法和思路。

1 从肝与大肠相通理论分析肠源性内毒素血症的病机 肝与大肠中医虽在解剖位置、肝肠经络上均未发现二者有关联，但在《董氏奇穴》中记载“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”，就是说肝肠相通要从气机开阖的机理来阐述。五行及脏腑学说认为肝属木，主疏泄，调节气机，大肠属金，且又属土，正如《素问· 六节脏象论》所说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”大肠具有金与土双重属性，其为“传道之官”，排泄浊物，其土性顺肝气疏泄而运行，其金性降而魄门开启，使肝之浊气，肠之浊物随之排泄，反之，大肠的金性收敛，又可抑制肝木之气，以防疏泄过度伤肝气。这可能是肝与大肠生理上互助互制的关系。《医学入门》也明确指出“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”，认为脏腑之间不仅存在表里配合关系，且存在着互通互制关系。因此，“肝与大肠相通”的生理意义就在于肝脏借助于大肠降泄浊气使肝保持正常的生理功能；而肝疏泄功能正常又能保证大肠的顺利降浊。肝与大肠生理上的相互密切关系，病理上也肯定会相互影响，肝失疏泄，气机不通，会影响大肠的开阖排浊功能，最常见的表现是大便秘结，或泄泻，重型肝炎患者高胆红素血症时，系中医“急黄”，患者表现便秘很常见；而肝硬化患者因门脉高压往往有泄泻现象。反之如果大肠排浊障碍，浊气上升，则会影响肝主疏泄功能，进而可能犯脑，出现肝风、鼓胀、昏迷等症，如肝硬化、重型肝炎合并肠源性内毒素血症、自发性腹膜炎、肝性脑病大多与此相类似。

中医对肠源性内毒素血症的病机认识，正是对肝与大肠相通理论病理改变的一个很好的佐证与阐释。肠源性内毒素血症是肝硬化及重型肝炎患者合并的一个坏证，一种“标”急证候。中医对肠源性内毒素血症的病机研究甚少。肝硬化和重型肝炎的基本病理改变，中医认为是肝脾肾功能严重受损，肠源性内毒素血症就是在肝脾肾三脏功能严重受损的基础上，肝肠之间失于相通，肝失疏泄，致肠道气机不通，失于排浊，大肠内的污浊之物与湿热疫毒之邪互结，在大肠阳明之腑蓄积成毒，而形成的一个急症。临床上既有肝失疏泄之表现，如脘腹胀满，胁痛，疼痛拒按，神疲体倦，身目俱黄，又有大肠失于排浊，湿热疫毒之邪蕴滞大肠的现象，如大便秘结，无或少矢气，小便短黄而赤。患者舌质多见暗红或边有紫点、瘀斑，苔黄腻，脉滑数。故其基本的病机就是肝失疏泄，毒瘀互结滞于肠道。如果大肠阳明之腑的湿热疫毒不予清除，不但受损的肝脾肾三脏功能不能恢复还会加重，而且极易发生各种并病坏证，如出血、动风、昏迷、关格、鼓胀等。

2 从现代医学“肠肝轴”学说分析内毒素血症的病机 1998年马歇尔(Marshall)提出了“肠-肝轴”的概念，从此人们对肝与肠两个器官的关系及功能有了新的认识，大量研究表明这两个器官之间在解剖和生物学功能上存在内在的联系[3]。肠道和肝脏之间在胚胎起源及解剖学上密切相关，两个器官的胚胎起源相同，均起源于前肠，肠道相关淋巴细胞的前体起源于发育中的肝脏。两个器官在解剖学上，是通过门静脉相互关联，肝脏的血供约80%来自门静脉，肠粘膜淋巴细胞在两个器官之间迁移防御病原体，穿过肠粘膜屏障到达肝脏，肠道的免疫反应释放大量的促炎细胞因子，可以通过门静脉进入肝脏；同时肝脏自身对肠道来源的淋巴细胞具有一定的调节功能。当肠道淋巴细胞功能出现紊乱，即可引起肝肠病变及其相关并发症的发生。

正常情况下，肠道的内毒素几乎不通过肠粘膜，这是因为正常的肠道具有屏障功能，肠细胞、细胞间紧密连接和粘膜分泌功能，胃酸对细菌的杀灭作用，胆盐的抗内毒素的作用，均可阻止内毒素由肠道吸收进入体循环。进入门静脉的少量内毒素可被肝脏内的巨噬细胞吞噬而被清除，故不能进人体循环。在严重肝病情况下，肠腔内的大肠杆菌生长繁殖，内毒素产生增加，肠壁水肿、或肠粘膜屏障功能障碍等，使漏入腹腔内毒素增多，或使内毒素被吸收入血增多,以致内毒素入血增加；加之肝硬化门脉高压，侧支循环的建立，使肠道产生的内毒素通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环；肝损伤时，肝脏巨噬细胞吞噬功能降低，内毒素清除减少，内毒素可通过对肝细胞的直接毒性作用，大多通过巨噬细胞介导的细胞毒性作用，使机体产生多种炎症介质，从而影响细胞代谢，引发肝功能衰竭。这是肝肠之间相互影响的典型范例。

3 应用肝肠相通理论防治肠源性内毒素血症 肝肠间密切关系的认识，为肝肠疾病的治疗开创了新的治疗理念，中医治疗肝病调理肠道的思想与西医在治疗肝病时充分认识肝肠关系，而采取治肝调肠有异曲同工之妙。

3.1中医从肠治疗清热解毒、行气活血、通腑泻浊是治疗大法。热毒是毒瘀互结的重要因素，故应用清热解毒的方法而解热毒，除毒瘀。《素问.至真要大论》指出：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。常用银花、蒲公英、白头翁等。毒瘀在肝，肝气失疏，瘀血阻络。行气活血，使肝气舒畅，血液流畅，热毒随之而消。常用枳实、厚朴、当归、赤芍等。毒瘀滞于肠道，必须给邪毒出路，通腑降浊，使毒热随大便而出。常用大黄。值得一提的是，合并肠源性内毒素血症的重型肝炎和肝硬化患者，临床上大多因腹胀较重，运用口服中药的方法往往较难实现，患者的依从性较低。如果采用中药直肠滴注的方法，或者应用结肠透析机给中药，无创给药，避免药物对胃肠道及各脏器的损害，吸收更直接、快速，无任何副作用。李文勇等应用结肠灌洗后中药保留灌肠(茵陈、大黄、虎杖、栀子、垂盆草、苦参、黄柏、黄芩等)治疗慢性重型肝炎合并内毒素血症40例，结果显示患者内毒素水平、血氨等指标明显均优于对照组。马羽萍等用中药大黄、金银花、蒲公英、白头翁、枳实、厚朴、当归、赤芍等用直肠滴注的方法治疗肝病合并内毒素血症40例，用复方中药解毒灌肠液干预肝硬化家兔内毒素血症的实验研究[4]，均提示可明显降低内毒素水平，提高了患者生存率。以上报道均提示从肠治疗对内毒素血症有较好的效果。

3.2 调理肝脾肾重型肝炎、肝硬化患者合并内毒素血症，是在肝脾肾损害的基础上出现的一个坏症，也是一个本虚标实之症，依照中医“急则治其标”的原则，通腑降浊，清热解毒，行气活血，并用直肠滴注或结肠灌洗的方法，使滞于肠道的瘀毒得以清除，肝气得以舒畅。之后还要本着“缓则治其本”的原则，调理肝脾肾，达到治愈的目标。

3.3结合西医“肠肝轴”理论治疗一般治疗措施包括：①肠道微生态制剂应用；应用益生菌、益生元和合生元等微生态制剂，可以改善肠上皮细胞的营养状态，降低肠道通透性，减少内毒素的发生[5]；②乳果糖类药物的使用，乳果糖可选择性的刺激有益菌的生长，抑制肠道杆菌的生长，减少有毒代谢产物的产生；③合理应用抗生素，根据感染病情可以合理选择抗生素，可减少肠道革兰氏阴性杆菌的生长，从而达到减少肠道产生内毒素的量；④应用肠道动力药物，增加肠道的蠕动，加快肠道内毒素及污物的排出。

随着中西医对“肝与大肠相通”理论与“肠肝轴”深入的研究，人们会发现更多的问题，中医肝与大肠之间的生理、病理及治疗上还应继续研究探讨，发现出更多的隐含机理，总结、充实及提升中医肝与大肠理论。西医肝与肠之间对机体免疫防御功能互相影响，如何进行调节，也尚待进一步研究。

[1] 陈斌，王轩，李武，等.温阳解毒化瘀方对肝衰竭大鼠内毒素血症的影响[J].中西医结合肝病杂志，2013，32(4):231-233.

[2] 高方媛，王宪波.肠源性内毒素血症在肝衰竭发生发展中的作用[J].临床肝胆病杂志，2014,30(8):825-827.

[3] 张凌云，王全楚.肠肝轴及其在肝损伤发病机制中的作用[J].实用肝脏病杂志，2012，15(4):364-365.

[4] 马羽萍，张殿增，张新昀，等.解毒灌肠液干预肝硬化家兔内毒素血症的实验研究[J].陕西中医， 2012，33(11):1558-1561.

[5]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病分会.中国肝性脑病诊治共识[J].中华肝脏病杂志，2013，33(9):581-591.

(收稿2015-06-05；修回2015-07-13)

内毒素血症/中西医结合疗法@ 肠肝轴@防治思路

R559

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.029