经肠系膜上动脉介入溶栓治疗急性门静脉血栓1例报告

2015-04-04刘栋陈秋楠张曰涛武警山东总队医院济南250014

山东医药 2015年1期

刘栋，陈秋楠，张曰涛(武警山东总队医院，济南250014)

·个案报告·

刘栋，陈秋楠，张曰涛(武警山东总队医院，济南250014)

患者女，39岁。早餐后突发上腹部疼痛，进行性加重，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无发热。查体：体温36.8 ℃，血压100/70 mmHg，神志清，精神差，急性面容，痛苦貌，腹部平坦，腹肌软，上腹中压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩痛，肠鸣音2次/min。腹部CT平扫示胰腺水肿，与周围组织界限不清，腹腔无积液，肠管无扩张。血常规：WBC 15.25×109/L、PLT 128×109/L，血淀粉酶：46 U/L。诊断：急性胰腺炎。给予吸氧、抗生素、生长抑素、解痉药物及补液治疗，病情仍进行性加重。急行床旁彩超，发现胰头肿大、渗出，胰周间隙不清，小网膜孔周围少量积液；门静脉内可见血栓形成，门静脉管壁仍有少量血流通过，肝动脉血流速度较正常明显增快。诊断：急性门静脉血栓形成(APVT)。立即给予低分子肝素钙6 150 U皮下注射，急症行经右股动脉穿刺肠系膜上动脉置管，注入尿激酶30万U，肠系膜上动脉内留置肝导管返回病房，尿激酶25 000 U/h导管内持续泵入。术后患者腹痛缓解，4 h后复查床旁彩超显示门静脉内无血栓，血流正常。停用尿激酶，拔管，皮下注射低分子肝素钙，静脉应用血栓通治疗。术后第1、2、3天复查床旁彩超均显示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血流通畅，无血栓，第5天行强化CT，门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉无血栓。停用低分子肝素钙，口服华法林3 mg/d，根据国际比值比(INR)维持在2.0～3.0。每2 d复查肝功能，至15 d肝功能恢复正常。出院后继续口服华法林6个月。

讨论：APVT起病急，病情发展快且危重，缺乏临床特异性，入院误诊率高达95%[1]，病死率极高，早期诊断直接影响患者的预后。

APVT以腹痛为首发症状，为剧烈而持续的疼痛，定位不准确。查体可见症状与体征分离，临床症状较重而腹部体征较轻。随病情发展腹部体征逐渐加重，后期出现肠鸣音消失、腹胀、腹膜炎症状，腹腔穿刺可抽出血性腹水。影像学检查首选血管超声，可以及时发现门静脉血栓。如因胃肠胀气不能确诊，应及时行血管增强的CT或MRI检查，可见门静脉血栓形成的典型特征表现，确诊率较血管超声高。继发性APVT多有门静脉手术史，如脾切除、阻断门静脉的肝脏部分切除以及其他对门静脉有干扰的手术。此外，止血药物的应用，血中内皮素、血栓素、前列环素含量的改变血胆固醇升高等也可导致继发性APVT。

APVT的治疗包括非手术治疗、手术治疗和介入治疗。①非手术治疗：APVT应及早进行抗凝治疗，包括华法林口服、低分子肝素皮下注射等，祛聚药物有肠溶阿司匹林、潘生丁，可应用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液治疗。抗凝治疗可以使45%的APVT再通[2]。谭永法等[3]报道，APVT采用溶栓加抗凝治疗的有效率达83%。一般认为，血栓形成在3 d以内溶栓效果最好，7 d以内效果尚可，超过14 d效果欠佳。②手术治疗：对药物治疗效果不明显、病情进行性加重、腹腔渗出增多或抽出血性腹水、肠鸣音消失疑有肠坏死者应及早手术。手术方式有门静脉取栓术、血栓内膜剥脱术等。门静脉取栓术后复发率很高，术中最好在门静脉系放置溶栓用的导管或肝癌患者可放置化疗泵，溶栓治疗后可继续注射化疗药物。③介入治疗：对单纯药物治疗不佳、全身状况差不能耐受手术者可采用介入治疗。采取经皮经肝或经颈肝内门体分流途径局部注射溶栓药物，或经皮经肝门静脉溶栓及放置血管内支架。

本例患者确诊后立即给予抗凝治疗，行经股动脉肠系膜上动脉置管尿激酶溶栓治疗，从腹痛到介入治疗不超过4 h，术后肠系膜上动脉留管输液泵持续泵入尿激酶治疗，病情在介入后2 h内完全缓解，术后4 h复查血栓完全消失，效果极佳。

[1] Rhee RY, Gloviczkip, Mendonca CT, et al. Mesentericvenous thrombosis still a lethal disease in the 1990s[J]. J Vasc Surg, 1994,20(5):688.

[2] Plessier A, Murad SD, Hernandez-Guerra M, et al. A prospective multicentric follow-up study on 105 patients with acute portal vein thrombosis(PVT):Results from the European network for vascular disorders of the liver(en-vie)[J]. Hepatology, 2009,46(1):310.

[3] 谭永法,阚和平,陈丽君,等.急性门静脉血栓形成的诊治[J].当代医学,2011,17(17):90-91.

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