徐文静，刘德干，翟晨彤

(兴化市人民医院，江苏兴化225700)

中心静脉导管(PICC)常用于恶性肿瘤患者中长期和间歇化疗及营养支持，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦及化疗药物外渗引起的静脉炎及静脉硬化。深静脉血栓形成是PICC最严重的并发症，可危及生命。目前有关乳腺癌患者携带PICC化疗并发相关性深静脉血栓形成的文献较少。现对我院2009年1月～2013年6月156例携带PICC行多程化疗的乳腺癌患者进行回顾性分析，探讨PICC相关性深静脉血栓形成的发生原因及其诊治方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择乳腺癌携带PICC行多程化疗患者156例，均为女性，年龄31～77岁、平均53.5岁。按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期标准(2007)分期:Ⅰ期35例(22.4%)、Ⅱ期58例(37.2%)、Ⅲ期45例(28.8%)、Ⅳ期18例(11.5%)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据病情采用标准每3周化疗方案，如 CEF、TAC、AC-T、NP等，共 6～8疗程。PICC(美国BD公司)经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉不同途径置管。随访至2014年8月，共1～68个月，中位随访时间30个月。观察PICC相关性深静脉血栓形成的发生情况。

1.2.2 深静脉血栓形成的诊断 PICC置管后，置管侧上肢出现酸软不适4例、胀痛3例、有触痛3例、皮温升高2例、水肿2例。置管侧肩颈部酸胀1例、压痛1例。穿刺部位疼痛4例、红肿4例。均经血管彩超确诊。

1.2.3 深静脉血栓形成的治疗 确诊深静脉血栓形成后，将尿激酶10 U加入生理盐水100 mL中，从患肢前臂浅静脉持续输入，近心端阻断浅静脉，促使含尿激酶的输液从深静脉回流，同时应用低分子肝素钠5 000 U脐周皮下注射，2次/d，联合应用抗生素抗感染。同时口服肠溶阿司匹林100mg、1次/d，口服抗血小板聚集制剂硫酸氢氯吡格雷100mg、1次/d。定期监测凝血功能，复查血管彩超。治疗时抬高患肢，卧床休息，每日测量并记录患肢周径，并与健侧肢体比较。

2 结果

2.1 总体情况 156例患者共放置PICC 156根，其中左贵要静脉穿刺34例，右贵要静脉穿刺60例，左肘正中静脉穿刺19例，右肘正中静脉穿刺19例，左头静脉穿刺5例，右头静脉穿刺19例。置管后常规行X线检查，显示导管头端均在上腔静脉中下段近右心房位置。156例患者的PICC管总置管时间为14 416 d，中位置管时间90.5 d，最长时间210 d。

2.2 并发症情况 4例在PICC置管后36～120 d出现PICC管周上肢深静脉血栓形成，发生率为2.6%，其中3例经左头静脉、1例经左贵要静脉置管。4例均经血管彩超确诊，血栓形成位于腋静脉3例、肱静脉1例。1例在发生血栓前曾出现导管部分脱出，2例置管过程不顺利，1例曾出现导管堵塞渗液。4例患者查凝血象均仅有纤维蛋白原轻至中度升高，余未见明显异常。

2.3 治疗情况 4例患者治疗7～21 d后，行上肢血管彩超复查静脉血流通畅，血流速度基本正常，未见血栓形成。查凝血象中纤维蛋白原降至正常。

3 讨论

PICC导致上肢深静脉血栓形成的发生率较低［1，2］。本研究156例乳腺癌携带 PICC行多程化疗患者中，发生PICC相关性深静脉血栓形成4例，发生率为2.6%，低于其他文献［2，3］。恶性肿瘤患者有易发生血栓的趋势，特别是手术和化疗后发生静脉血栓的概率较高［4，5］。乳腺癌患者出现静脉血栓的主要原因包括:①肿瘤患者的高凝状态:肿瘤细胞可直接损伤血管内皮细胞，激活人体的凝血和纤溶系统，促进凝血［6］;肿瘤患者急性应激状态和组织坏死导致的炎症反应、异常的蛋白代谢产生副蛋白也是肿瘤患者高凝状态的因素之一。②抗肿瘤治疗所致的促凝因素:手术造成的应激状态、限制活动造成的血液淤滞;化疗和内分泌治疗药物尤其是细胞毒药物对血管内皮损伤及影响相关凝血因子水平;放疗损伤血管内皮细胞、促使并发血栓性疾病。③PICC所致的促凝因素:PICC置管时会对血管内膜造成损伤，血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面，可能是血栓形成的因素之一。谌永毅等［7］报道，经左头静脉置管发生静脉炎的危险度是贵要静脉的1.154倍。头静脉因其血管走向前粗后细，高低起伏，分支多，静脉瓣多，不仅容易导致导管反折入腋静脉或颈外静脉，送管过程中也容易损伤静脉内膜，导致静脉炎。左侧径路血管相对右侧而言长且弯曲，插管难度加大，容易损伤血管内膜。本研究中，3例深静脉血栓形成患者均经左头静脉置管。④血液淤滞:化疗引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应以及手术创伤，患者自主活动减少，卧床时间增加，同时PICC置管后上肢的自主活动受限制，均可造成血液流动缓慢，致血液淤滞。⑤置管时间长:化疗患者PICC置管时间长，增加了深静脉血栓形成的风险。本研究中，4例患者携PICC平均化疗4.75周期，周期较长。

乳腺癌PICC置管者出现腋静脉周围疼痛、局部肿胀、凹陷性水肿时，应怀疑腋静脉血栓形成［8］。血管多普勒超声是诊断上肢深静脉血栓的金标准［9］。对临床高度怀疑血栓形成的患者，即使超声未见血栓也不应排除血栓可能，应密切随访并于1周内复查超声，必要时行增强CT和CT血管三维重建检查［10］。

置管前应监测乳癌患者血液流变学指标，有血栓病史者应预防性使用抗凝剂如肠溶阿司匹林;出凝血时间异常者应暂缓置管，待正常后再置管;置管部位拟行放疗者需暂缓置管;乳腺癌术中患侧贵要、头静脉等走向有改变者，患侧绝对禁忌置管。PICC置管首选贵要静脉，因贵要静脉粗直，静脉瓣较少，是到达上腔静脉最直且最短的径路;次选肘正中静脉，最后才考虑头静脉。赵丽琴［11］建议，最好选择右侧径路。置管后，应动态监测血小板变化。血栓一旦形成，立即停止经PICC导管输液并封管，及时给予抗凝及溶栓治疗。在溶栓和抗凝治疗中，应密切观察有无出血征象，包括皮肤及黏膜出血、牙龈及鼻腔出血等。血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺动脉，导致肺栓塞的可能。故急性期患者应卧床1～2周，如突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生并及时处理。

综上所述，乳腺癌患者携带PICC是安全有效的方法，能减轻因反复穿刺及刺激性化疗药物外渗带来的痛苦;携带PICC并发相关性深静脉血栓形成需注意早期症状和体征，早期诊治，多能获得较好疗效。

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