孙景东，刘小涛，谢易，张江，龚泰芳，卢云

(十堰市太和医院、湖北医药学院附属医院，湖北十堰442000)

自体半腱肌双股重建治疗膝关节内侧副韧带陈旧性损伤疗效观察

孙景东，刘小涛，谢易，张江，龚泰芳，卢云

(十堰市太和医院、湖北医药学院附属医院，湖北十堰442000)

目的 观察应用自体半腱肌双股重建治疗膝关节内侧副韧带陈旧性损伤的手术疗效。方法 选择23例膝关节内侧副韧带陈旧性Ⅱ～Ⅲ度损伤患者，采用自体半腱肌双股重建膝内侧副韧带，按照Lysholm膝关节评分评价疗效。结果 23例均获得10个月以上的随访，患者均无膝关节内侧不稳的临床症状，23膝外翻应力试验1例弱阳性，术后外翻应力位X线片均<3 mm，优良率达91.30%，Lysholm膝关节评分由术前的(43.6±3.4)分提高至术后6个月的(91.1±2.5)分(P<0.05)。结论 采用自体半腱肌双股重建治疗膝关节内侧副韧带接近解剖重建，术后膝关节功能可获得良好的恢复。

内侧副韧带损伤；半腱肌重建

膝关节内侧副韧带(MCL)陈旧性损伤由于断裂韧带吸收、松弛及瘢痕化，再行单纯缝合及一般修复难以达到理想效果。2010年1月～2013年6月，我们采用自体半腱肌双股重建治疗MCL陈旧性损伤患者23例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例患者，男15例、女8例，年龄18～52岁、平均35.5岁。纳入标准：明确膝外翻应力外伤史并有膝内侧疼痛、关节不稳等症状和体征；病程>2周；按美国运动医学委员会韧带损伤分级标准[1]Ⅱ～Ⅲ度单侧损伤；MRI提示内侧副韧带大部或全部断裂，可合并前交叉或后交叉韧带之一损伤；外翻应力位X线内侧关节间隙较外侧差值>5 mm。损伤时间0.5～18个月、平均6.5个月；Ⅱ度损伤3例，Ⅲ度损伤20例；致伤原因为车祸伤13例，运动伤及摔伤6例，高处坠落伤4例；病变位于左膝14例，右膝9例。术前行石膏或下肢支具外固定3～6周16例，误诊或漏诊15例。术前均常规行患膝MRI检查及外翻应力位X线检查，外翻应力位X线内侧关节间隙较外侧增宽均大于5 mm，MRI检查显示MCL大部或全部断裂。其中并发股骨内髁起点撕脱骨折2例，合并前交叉韧带断裂5例，内侧半月板损伤6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 常规行连续硬膜外麻醉或腰麻，麻醉状态下行膝外翻试验再次确认MCL损伤。患者仰卧，先行膝关节镜标准前内、前外侧入路探查关节腔。镜下探查膝关节内各结构有无损伤，合并前(后)交叉韧带损伤者给予关节镜下自体半腱肌、股薄肌加对侧半腱肌重建或同种异体胫前肌加自体半腱肌重建膝关节交叉韧带和MCL；若合并内(外)侧半月板损伤行半月板成形术或缝合术；合并软骨损伤给予软骨清理或微骨折处理；检查有无后外侧结构损伤及内侧复合体损伤；检查有无髌骨半脱位。关节镜下探查处理完毕后放置脑室引流管引流并关闭切口。取胫骨结节内侧1 cm向小腿远端做一长约3 cm纵切口，探查内侧副韧带胫骨止点并外翻膝关节观察其损伤程度，找出鹅足部位半腱肌胫骨止点并向近端游离，取腱器切取半腱肌至腱肌结合部，切断胫骨止点，2号强生爱惜帮线编织肌腱两端，对折肌腱测量其长度，多为12～14 cm。切取肌腱预牵张5～10 min，测量单股直径为2～4 mm，双股直径为5～7 mm。自胫骨内侧髁前下方MCL止点处选择与单股肌腱相同直径的钻头向胫骨后内侧钻通胫骨隧道，单股肌腱穿过胫骨隧道等长对折备用。取股骨内侧髁MCL起点上方做一约3 cm切口，解剖MCL起点并用一细克氏针自MCL起点中心向股骨外侧平行钻入，用带孔导针将双股肌腱自深筋膜下方及缝匠肌深部引入MCL起点部，将双股肌腱分开牵拉环绕克氏针，屈曲活动膝关节行等长试验，屈膝0°、30°、60°、90°状态下观察肌腱活动范围，调整克氏针位置，以肌腱上下活动范围<5 mm为等长点，即为股骨隧道定位点。将克氏针作为导针将直径4.5 mm空心钻头钻通股骨隧道，测量进入股骨侧双股肌腱长度为20～40 mm，用与双股肌腱直径相同的钻头钻入股骨隧道，深度稍大于进入股骨侧肌腱长度，以便调节重建肌腱松紧度。拔出导针，用带孔导针将所重建双股韧带自股骨隧道牵出，牵拉双股韧带尾端缝线并行多角度屈膝外翻试验检验韧带松紧度，屈膝10°旋转中立内翻位于股骨隧道拧入可吸收界面螺钉固定股骨侧，剪去股骨对侧爱惜帮缝线残端。再次检查重建韧带松紧度，冲洗、放置橡皮片引流，逐层缝合切口，包扎，可调节下肢支具外固定。

1.2.2 术后处理 术后行预防感染治疗1～2次，抗凝治疗1～2周，预防下肢深静脉血栓形成。术后可调节屈膝角度支具固定6周，术后第1天即开始进行直腿抬高及踝泵训练，术后2周开始膝关节主动及被动屈伸活动，每周膝关节屈曲活动增加约30°，至第6周膝关节屈曲达120°或以上。4周后可扶拐逐渐增加负重行走，6周拆除下肢支具后可逐渐完全负重行走,6个月后可试行慢跑等低强度体育锻炼。

1.2.3 疗效评价标准 根据Lysholm膝关节评分[2]对手术效果进行评价，优： 95～100分；良：84～94分，体育运动后有不适症状；可：74～83分，日常活动后有不适症状；差：73分以下。术后6个月Lysholm膝关节评分优、良为手术有效。

2 结果

随访10～38个月、平均22个月，未见关节感染及关节僵硬等严重并发症，患者膝关节屈曲均达120°及以上，无明显膝关节内侧不稳的临床症状。术后6个月外翻应力位X线提示11例内外侧关节间隙无明显差异，12例内侧关节间隙较外侧差值<3 mm，外翻应力试验1例轻度阳性。根据Lysholm膝关节评分优11例，良10例，可2例，差0例，总有效率为91.30%。患者术前Lysholm膝关节评分为(43.6±3.4)分，术后6个月为(91.1±2.5)分，手术前后比较有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

MCL损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时，小腿强力外展而导致[3]。MCL由内侧副韧带浅层(SMCL)、内侧副韧带深层及后内侧关节囊(PMC)组成[4]，是具有限制膝关节在伸直位和屈曲位时所受的外翻应力及外旋应力的膝关节静力结构。MCL损伤分为三度，Ⅰ、Ⅱ度损伤较轻，可通过患肢制动取得良好疗效，Ⅲ度损伤一般需手术治疗。本组3例Ⅱ度损伤患者经保守治疗仍有膝关节内侧疼痛及不稳，故选择手术重建。急性期Ⅲ度损伤可通过韧带缝合、锚钉置入缝合固定等方式取得良好疗效[5，6]，陈旧性损伤因损伤肌腱瘢痕化及松弛应选择重建术式以获得有效的韧带强度。

后斜韧带(POL)是PMC的重要稳定结构，具有对抗膝关节外翻和胫骨旋转的功能[7]。Lind等[8]认为，陈旧性MCL损伤患者严重的内侧结构不稳定说明MCL与POL均有损伤，需要对MCL和POL同时重建，但由于MCL的特殊结构，目前尚不能做到真正意义上的解剖重建。本组采用自体半腱肌作为重建材料，经胫骨骨隧道穿出后分为两股，前侧束经缝匠肌深部至股骨等长点为SMCL结构走行，后侧束自深筋膜深部穿出后其走行接近于POL，基本等同于解剖重建。本手术方法的优点为：双股韧带重建强度高，可大大降低后期韧带松弛的风险；采用骨隧道技术，腱骨愈合后强度高，重建韧带更牢固；采用等长重建技术，避免重建韧带因过度负荷而受损或张力不足而挛缩；手术切口小，对周围组织损伤轻，组织愈合好，降低了感染风险，应用可吸收界面螺钉免于二次手术取出，减少了患者痛苦，节省了手术费用[9]。术后随访显示，23例患者均获得满意疗效，术后重建肌腱固定牢固，膝关节稳定性良好。其远期疗效有待进一步观察。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.039

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1002-266X(2015)01-0091-02

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