李梦秋

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北荆州434020)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)因急性呼吸道感染等因素使肺气流受限加重，导致机体缺氧和二氧化碳潴留，发生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者的主要死亡原因［1］。我们对AECOPD患者在呼吸内科常规治疗、无创正压通气治疗基础上加用抗胆碱能药物，观察其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年3月～2012年3月收治的152例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组［2］制定的诊断标准，包括明显气促、咳嗽加剧、痰量增多，脓性痰，或伴有发热;增强CT、血浆D-二聚体检测等检查排除急性肺栓塞。PaO2＜60 mm-Hg、PaCO2＞50 mmHg。因患者病情严重，故无法进行肺功能检查。将患者随机分为观察组和对照组各76例，观察组男57例、女19例，年龄58～87(64.3±12.5)岁，COPD 病程6.5～21(12.5±5.5)年，合并糖尿病17例、高血压21例、脑梗死7例;对照组男57例、女19例，年龄58～86(63.9±12.4)岁，COPD病程6.5～21(12.5±5.5)年，合并糖尿病16例、高血压21例、脑梗死7例。两组性别、年龄、病程、合并症具有可比性。

1.2 治疗方法 两组入院后均给予呼吸内科普通治疗，根据血象和血培养结果选用抗感染药物;β肾上腺能激动剂、氨茶碱、糖皮质激素解除支气管痉挛;盐酸氨溴索祛痰;低浓度(＜35%)持续吸氧。在上述治疗基础上，观察组于24 h内加用无创正压通气治疗，使用Resmed VPAPⅢST无创呼吸机，经口鼻面罩行正压通气治疗，参数设定:模式S/T，呼吸频率12次/min，吸气压力13cmH2O，呼气压力3cmH2O，氧浓度25%，并根据患者病情及时调整参数，每天上机时间＞10 h。对照组给予噻托溴铵干粉吸入剂，每日晨间1吸，每次吸入18 μg。

1.3 疗效评价标准［3，4］显效:临床症状基本消失，生命体征恢复;PaO2＞60 mmHg、PaCO2降至缓解期水平;有效:临床症状明显缓解，咳嗽、咳痰等情况明显改善，生命体征好转，PaO2上升但仍在60 mmHg以下、PaCO2低于50 mmHg;无效:临床症状无任何改变或病情加重，生命体征处在非稳定状态，PaO2、PaCO2无改变或加重。以显效+有效计算总有效率。以pH值＜7.25、严重意识障碍、严重呼吸困难(呼吸频率＞40次/min)、呼吸停止为气管插管的标准［5］，记录首次住院时间、出院后1年内累计再次住院次数、本次住院和出院1年内累计病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 对照组显效45例，有效16例，无效11例，死亡4例，总有效率80.3%;观察组分别为52、18、4、2例，总有效率92.1%。两组显效率比较无统计学差异(P＞0.05)，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组首次住院时间及首次住院插管率比较对照组首次住院时间为(16.5±4.5)d，观察组为(12.8±4.5)d，两组比较有统计学差异(P＜0.05);两组首次住院插管率分别为11.8%(9/76)、6.6%(5/76)，两组比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 两组出院后1年内再次住院情况比较 累计再次住院率对照组为69.7%(53/76)，观察组为53.9%(41/76)，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。

2.4 两组累计病死率比较 对照组首次住院死亡4例，出院后1年内死亡9例，累计病死率17.1%;观察组分别为2、3例，累计病死率6.5%。两组1年内累计病死率比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

AECOPD是COPD进程中的重要事件，也是患者频繁就医和死亡的主要原因［6，7］。保持呼吸道通畅是AECOPD最基本、最重要的治疗措施。本研究中，对照组在呼吸内科常规治疗的基础上使用无创正压通气，观察组加用抗胆碱能药物，结果显示，观察组总有效率明显提高，住院时间明显缩短，出院后1年内累计再次住院率、累计病死率也明显降低。提示AECOPD患者不仅要根据病情选用无创正压通气，还应常规使用抗胆碱能药物治疗。

研究显示，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者痰液引流不畅和呼吸肌疲劳为诱发病情加重的主要因素［8］。呼吸肌疲劳多由内源性呼气末正压(PEEPi)和气道阻力增高增加了呼吸功耗所致。无创呼吸机可使患者克服胸肺弹性和气道阻力，减少呼吸功，增加有效通气，降低氧耗，减少二氧化碳生成且增加其排出量;同时呼气压可发挥呼气末正压的作用，使PEEPi诱发的呼气功耗增加抵消，全部或部分取代呼吸肌做功，解除呼吸肌疲劳，使呼吸肌获得充足的休息。另外呼气末正压可改善通气血流比和气体分布，防止气道闭塞，降低动脉血二氧化碳分压，提高动脉血氧分压，最大程度纠正呼吸衰竭。故AECOPD患者有严重的呼吸肌疲劳以及痰液引流关联不大时为无创通气救治的最佳时机。本研究中，患者均采用“早上机”(入院后24 h内)原则使用无创正压通气治疗。

乙酰胆碱及其合成酶不仅存在于气道神经组织中，也存在于结构细胞及炎性细胞中，且大多数炎性细胞具有表达功能的M受体［9］。乙酰胆碱可通过旁分泌或自分泌机制调控炎症过程，不仅加重气道阻塞，也能进一步加重肺动脉高压而使AECOPD更进一步加重，因此抗胆碱能药物用于治疗AECOPD患者，不仅能抑制气道及血管内炎性反应，舒张气道平滑肌，扩张气道，改善低氧血症，还能降低肺动脉压力。噻托溴铵是一种新型长效吸入型抗胆碱能神经药物，能选择性作用于胆碱M1、M3受体，具有扩张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛等作用［10］;可抑制机体中性粒细胞趋化，减弱炎性反应［11］;可显著抑制反复抗原刺激导致的气道平滑肌增生，部分逆转平滑肌收缩蛋白肌球蛋白重链的过度表达，并减弱支气管平滑肌收缩力，对缓解气道重塑具有重要作用。

综上所述，对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在呼吸内科常规治疗基础上加用无创正压通气和抗胆碱能药物治疗，既能明显提高疗效，又能缩短住院时间，降低再次住院率和病死率。

［1］康乃馨，陈平.慢性阻塞性肺疾病急性加重的监测及其在临床试验中的意义［J］.临床内科杂志，2013，30(4):223-226.

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