子宫腺肌瘤剔除术联合曼月乐宫腔置入治疗子宫腺肌瘤35例

周廷琼1，程浩2

(1 重庆市涪陵区龙桥街道社区卫生服务中心，重庆 408121；2重庆市涪陵中心医院)

子宫腺肌瘤具有月经量增多、继发性痛经与不孕等临床表现，近年来发病率不断增高，且发病年龄趋于年轻化。药物保守治疗或子宫切除术是该病主要治疗方法，但前者治疗效果欠佳，而子宫切除术不利于年轻患者生育。2012年3月～2013年4月，我们采用子宫腺肌瘤剔除术联合曼月乐宫腔置入治疗子宫腺肌瘤患者35例，效果满意。现报告如下。

临床资料：子宫腺肌瘤患者69例，年龄21~43岁。不同程度继发性痛经64例，经量过多58例。痛经VAS评分(6.5±2.7)分，子宫体积(211.35±35.18)cm3。合并贫血患者35例。患者均行阴道彩超检查，常规行子宫内膜诊刮及宫颈筛查排除宫颈癌、子宫内膜癌等其他疾病，排除合并其他部位子宫内膜异位症患者。患者均有强烈保留子宫意愿。将患者按入院先后顺序分为观察组35例和对照组34例，两组一般资料具有可比性。

治疗方法：术前通过口服右旋糖酐铁片(50 mg，3次/d)或输注同型红细胞悬液纠正患者贫血，所有患者术前血红蛋白>90 g/L。患者术前禁食、备皮，手术前日和当天清晨口服舒泰清3盒，术前留置尿管，取膀胱截石位，采用气管插管静脉复合麻醉。置入举宫器后于脐环正下方纵行切开脐10 mm，气腹针穿刺，然后充入CO2，形成气腹，放置腹腔镜。在左下腹开一长约5 mm 和10 mm 切口，并于右下腹穿1个5 mm Trocar，放置手术器械。在腺肌瘤准备切开的部位，用穿刺针刺入子宫腺肌瘤假包膜层，注入垂体后叶素6 IU，在腺肌瘤最突出处用单极电钩纵行或梭形切开子宫浆肌层直到子宫腺肌瘤底部，沿假包膜分离，剔除腺肌瘤，电凝止血。创口用2/0号薇荞线间断褥式缝合止血，常规留置腹腔负压引流，当术后引流液<50 mL拔出引流管。观察组同时在腹腔镜下于宫腔置入曼月乐。随访观察12个月。

观察指标：①痛经VAS评分[1]。对两组患者治疗前后痛经程度进行评价。评分越高则痛经程度越严重。痛经消失为0分，痛经缓解为患者治疗后疼痛评分显著降低，无效为患者治疗后痛经评分无变化。治疗有效率=(痛经消失+痛经缓解)/总例数×100%。②月经量。采用标准量化法[2]，设定每个患者患子宫肌瘤前的月经参数为1，患子宫肌瘤后的月经量除以原月经量为患病后的参数。③子宫体积。行阴道彩色多普勒超声检查，经阴道测量子宫各径线，按文献[3]方法计算子宫体积。

结果：治疗前和术后1、3、6和12个月观察组痛经VAS评分分别为(6.5±2.7)、(4.2±1.8)、(3.5±1.4)、(3.0±1.7)和(1.6±0.4)分，对照组分别为(6.0±2.2)、(5.1±1.4)、(4.3±1.2)、(3.3±1.4)和(2.7±1.1)分，两组术后12个月痛经VAS评分比较，P<0.01。术后12个月，观察组与对照组月经量分别为0.33±0.15、0.61±0.21，子宫体积分别为(153.95±23.11)、(166.43±22.19)cm3，两组月经量比较，P<0.05。观察组与对照组治疗总有效率分别为80%(28/35)、64.7%(22/34)，复发率分别为17.1%(6/35)、32.4%(11/34)，两组比较，P均<0.05。观察组4例术后放置曼月乐出现少量阴道不规则出血，3～6个月恢复正常月经，但月经量明显减少。

讨论：子宫内膜腺体或间质侵入子宫肌层，在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌，称为子宫腺肌瘤[4]。子宫腺肌瘤的病理机制至今尚不明确，多认为是因为子宫缺乏黏膜下层，侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了局灶性病变。腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术适用于有生育要求需保留子宫的年轻妇女，但存在复发率高、疗效不稳定等缺点。关于腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除术后续治疗方案研究甚少[5]。曼月乐通用名称为左炔诺孕酮宫内节育系统，主要成分左炔诺孕酮通过宫内缓释系统能直接释放进入宫腔，作用持久稳定，局部药物浓度高，全身含量低，不良反应相对较小。曼月乐能降低内膜对于雌激素的反应，间接抑制异位内膜的生长，缩小内膜异位症的病灶，缓解痛经，一定程度上减少月经量。同时左炔诺孕酮可以减少子宫内膜产生前列腺素和血栓素，减少或消除子宫平滑肌痉挛性收缩，达到缓解或消除痛经的作用，目前已广泛用于妇产科子宫腺肌症临床治疗，临床疗效满意[6,7]。但单纯宫腔置入曼月乐不能有效治疗子宫腺肌瘤[8]。本研究采用腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术联合术后宫腔置入曼月乐发现患者术后痛经程度明显缓解，患者的生活质量得到明显改善。两组患者随访12个月后，月经量和子宫体积较术前明显缩小，观察组术后月经量明显少于对照组。子宫腺肌瘤无明显包膜，和周围组织缺乏界限，缩瘤术难以将病灶组织完全清楚，这可能是导致术后痛经缓解程度不一，复发率高的主要原因。这些残余病灶的存在，在体内激素的维持下可以继续生长，导致子宫腺肌瘤再次复发。本研究发现，术后12个月观察组治疗总有效率明显高于对照组，复发率明显低于对照组。可见曼月乐能明显提高子宫腺肌瘤的临床治疗效果，降低术后复发率。国内有研究显示腹腔镜子宫腺肌瘤病灶切除术后如无后续治疗，2 a后症状复发率达36%[9]。但对于有生育要求的子宫腺肌瘤患者，需告知术后妊娠子宫破裂风险，术中根据剔除情况决定避孕时间。

参考文献：

[1] Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis[J]. Hum Reprod, 2005,20(7):1993-1998.

[2] Liu L, Li Y, Xu H, et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertil Steril, 2011,95(1):254-258.

[3] Murphy AA, Kettel LM, Morales AJ, et al. Regression of Uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU486[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1993,76(2):513-517.

[4] Kim MD, Won JW, Lee DY, et al． Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids[J]. Clin Radiol, 2004,59(6):520-526.

[5] Levgur M. Therapeutic options for adenomyosis: a review[J]. Arch Gynecol Obstet, 2007, 276(1):1-15.

[6] Kim ML, Seong SJ. Clinical applications of levonorgestrel-releasing intrauterine system to gynecologic diseases[J]. Obstet Gynecol Sci, 2013,56(2):67-75.

[7] Gardner FJ, Konje JC, Abrams KR, et a1. Endometrial protection from tamoxifen stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomized controlled trial[J]. Lancet, 2009,356(9243):1711-1717.

[8] Beretta P. Surgical treatment of symptomatic endometriosisL[J]. Fertil Steril, 2010,53(3):411-416.

[9] 吕赚,冷金花,戴毅,等.腹腔镜保守手术治疗子宫腺肌瘤疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(10):753-755．

(收稿日期：2014-07-25)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.042