柳兴军，王雷波，陈子祥

(天津市海河医院，天津 300350)

依据有创颅内压监测实施降颅压治疗的重型脑损伤患者预后观察

柳兴军，王雷波，陈子祥

(天津市海河医院，天津 300350)

摘要：目的观察依据有创颅内压监测实施降颅压治疗的重型脑损伤患者的预后。方法 103例重型脑损伤患者，随机分为A、B组。A组在入院后48 h内进行脑室置管有创颅内压监测，控制颅内压维持在20 mmHg以下；B组依据症状降颅内压。比较两组14天、6个月的病死率，ICU治疗时间，住院时间及并发症发生情况。结果 A、B组14天病死率分别为21.5%、25%，6个月累计病死率分别为39.2%、42.3%，住院时间分别为(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治疗时间分别为(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6个月时GOS评分显示预后良好分别为10、10例，两组比较，P均>0.05。A组颅内压监测脑室置管相关并发症中发生感染、导管移位、导管脱出、脑出血各1例。A、B组发生其他严重并发症比较差异无统计学意义。结论依据有创颅内压监测实施降颅压治疗并不改善重型脑损伤患者预后。

关键词：脑损伤；颅内压监测；重型脑损伤

颅内压升高是重型脑损伤患者常见的并发症，在重型脑损伤中的发生率为100%[1]，会导致患者出现脑疝、严重残疾甚至死亡。依据有创颅内压监测指标指导治疗是否可以有效改善患者预后尚有争议[2]。2007年1月～2013年12月，我们对51例重型脑损伤患者采用有创颅内压监测指导治疗，观察依据有创颅内压监测实施降颅压治疗的重型脑损伤患者的预后。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料103例住院的重型脑损伤患者，其中男72例、女31例，年龄27～58(42.3±15.2)岁。入选标准：患者有明确外伤史，头颅CT可见明确的颅内损伤；入院后GCS评分3～8分，或者入院时GCS评分较高，但48 h内降至3～8分。排除GCS评分小于3分，双侧瞳孔散大者；明确的严重心肺功能障碍，其他主要脏器疾病者；恶性肿瘤患者；精神障碍患者。将患者随机分为两组。A组51例，男34例、女17例，年龄(44.3±14.2)岁，GCS评分(5.9±2.4)分，硬膜外血肿10例、硬膜下血肿12例、脑挫裂伤18例、弥漫性轴索损伤11例，实施开颅手术20例，伤后至送医院时间3.7 h，单侧瞳孔散大17例、双侧瞳孔散大8例，首次头颅CT表现中线移位>5 mm者39例。B组52例，男38例、女14例，年龄(40.3±14.5)岁，GCS评分(5.2±2.2)分，硬膜外血肿9例、硬膜下血肿12例、脑挫裂伤19例、弥漫性轴索损伤12例，实施开颅手术23例，伤后至送医院时间3.8 h，单侧瞳孔散大20例、双侧瞳孔散大9例，首次头颅CT表现中线移位>5 mm者37例。两组一般资料具有可比性。

1.2颅内压监测及治疗方法A组部分患者因颅内血肿产生占位效应而行开颅手术，术后行颅内压监测。A组均在入院后48 h内进行脑室置管有创颅内压监测。颅内压监测期间控制颅内压维持在20 mmHg以下。B组患者则依据患者生命体征变化、瞳孔变化、头颅CT以及其他临床表现进行颅内压的判断，若患者出现颅高压危象(血压升高、心率、呼吸减慢)、意识障碍加重、瞳孔散大或者眼球运动受限等症状，则认为存在颅内压增高。两组患者判断为颅内压上升时则依据降颅内压的基本原则，应用律性高渗脱水药(一般采用20%甘露醇250 mL，每8 h 1次，严重者则增加到每6 h 1次，或者和速尿联合使用)、温和的过度通气(采用气囊辅助呼吸，增加通气量)、脑室引流(对于弥漫性脑肿胀，采用脑室外引流的方式减少脑容量，降低颅压)以及应用氯丙嗪25 mg、异丙嗪25 mg、杜冷丁50 mg联合冬眠治疗等治疗方式控制颅内压。

1.3观察方法比较两组过度通气治疗、冬眠治疗例数，14天、6个月的病死率，ICU治疗时间(患者在ICU实施至少1个由脑外伤引起的相关并发症治疗的时间)，住院时间及并发症发生情况。以GOS评分>3分为预后良好，≤3分为预后不良。

2结果

A、B组14天病死率分别为21.5%、25%，6个月累计病死率分别为39.2%、42.3%，住院时间分别为(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治疗时间分别为(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6个月时GOS评分显示预后良好分别为10、10例，过度通气治疗分别为19、25例，冬眠治疗分别为16、9例，两组过度通气治疗、冬眠治疗比较，P均<0.05。

A组颅内压监测脑室置管相关并发症中发生感染、导管移位、导管脱出、脑出血各1例。A、B组发生其他严重并发症分别为18、20例，其中感染分别为5、6例，神经系统并发症分别为7、7例，呼吸系统并发症分别为4、5例，心血管系统并发症分别为2、2例，两组比较差异无统计学意义。

3讨论

颅内压监测对重型脑损伤患者治疗的意义及作用一直以来存在争议。Bratton等认为颅内压监测进行降颅内压治疗对外伤性脑损伤患者具有积极的作用，可以有效提高患者复苏率、生存率和生存质量，并且提出了重型脑损伤患者治疗指南，建议在外伤性脑损伤患者昏迷期间出现明显颅内压升高时进行颅内压监测。然而大量的报道[3,4]则认为颅内压监测下的治疗对于患者预后无明显改善作用，并且认为Bratton等的研究是非随机性的，不具有科学性。Chesnut等[5]认为部分报道过分夸大了颅内压监测的意义，颅内压监测对于脑损伤患者非常重要，是观察患者颅内压变化和预测患者预后的重要指标，这一点是毋庸置疑的，但是基于颅内压监测的数值进行的治疗并不能明显改善患者的预后，Meyer等[6]也持相同的观点。本研究对患者进行严格的筛选，将所有入选患者随机分为两组，经过积极的治疗后对患者的预后情况、治疗情况及并发症情况进行比较分析，发现两组患者在伤后14天和6个月病死率没有明显的差别，且6个月时生存患者的生存质量评估没有明显的差异性。不同的研究中心对颅内压监测治疗的研究结果完全相反的原因考虑主要有以下几点：①各中心所采用的颅内压监测方法不同。目前主要有经脑实质置管监测和脑室内置管监测两种监测方式，脑实质监测更易操作，并且对颅内压监测的数值更为精准，因此应用更加广泛；而脑室内置管则兼具排除脑脊液减轻颅内压的治疗效果。因此不同的监测方法有可能获得不同的结论，应进一步统一监测标准，获得更加合理的结论。②各中心设置进行干预的颅内压的标准不同。一般认为颅内压达到20 mmHg及以上时进行干预，但是也有学者认为在21～22 mmHg时进行干预也可，不同的标准导致治疗效果可能会出现偏差。③所入选的病例不一致。由于不同的中心来自不同的地区，所入选的患者人种、身体素质以及创伤情况等也不同，这也可能会导致研究结果的差异。本研究采用脑室置管颅内压监测，所选颅内压干预标准为20 mmHg，其结果具有一定的科学性。

在相关治疗的比较中，颅内压监测组应用冬眠治疗比较多，可能是因为颅内压监测患者躁动易导致颅内置管移位或者脱出，因此加强冬眠治疗是必要的措施。而在过度通气治疗方面，临床经验治疗组则要多于颅内压监测组，主要原因是因为临床经验并不能实时确定颅内压的数值，而颅内压监测组则可以依据颅内压变化来制定治疗方案。

在并发症方面，除颅内压监测组额外增加的置管风险外，两组其余并发症无明显差别，但只要能够合理地对患者进行监测和护理，置管风险发生率并不高，并不会明显增加患者的危险性。

综上所述，颅内压监测可直观地了解重型脑损伤患者颅内压的变化，可作为治疗的重要依据，但依据有创颅内压监测实施降颅压治疗并不改善重型脑损伤患者预后。

参考文献：

[1] Shafi S, Diaz-Arrastia R, Madden C, et al. Intracranial pressure monitoring in brain-injured patients is associated with worsening of survival[J]. J Trauma, 2008,64(2):335-340.

[2] Carney N, Lujan S, Dikmen S, et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in latin america: process and methods for a multi-center randomized controlled trial[J]. J Neurotrauma, 2012,29(11):2022-2029.

[3] Tepas JJ 3rd, Leaphart CL, Pieper P, et al. The effect of delay in rehabilitation on outcome of severe traumatic brain injury[J]. J Pediatr Surg, 2009,44(2):368-372.

[4] Papa L, Langland-Orban B, Kallenborn C, et al. Assessing effectiveness of a mature trauma system: Association of trauma center presence with lower injury mortality rate[J]. J Trauma, 2006,61(2):261-266.

[5] Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med, 2012,367(26):2471-2481.

[6] Meyer MJ, Megyesi J, Meythaler J, et al. Acute management of acquired brain injury part Ⅱ: an evidence-based review of pharmacological interventions[J]. Brain Inj, 2010,24(5):706-721.

(收稿日期：2014-10-21)

中图分类号：R651.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.031