韩友奎，杨炳军，姜春阳，赵辉(天津市人民医院，天津300121)

沐舒坦围手术期肺保护机制及应用策略

韩友奎，杨炳军，姜春阳，赵辉(天津市人民医院，天津300121)

摘要：沐舒坦的药理作用机制包括分解气道黏液蛋白多糖、促进纤毛上皮再生和纤毛正常功能恢复、刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质、抗氧化作用、清除自由基、协同抗生素作用等。沐舒坦临床常用于围手术期肺功能的保护。在临床使用中，常有不同的应用策略：可依据其疗效的剂量依赖性，小剂量用于化痰，大剂量用于肺保护；给药途径分为静滴、雾化、气管滴入等，适合不同病情的需要；可通过不同时机(术前、术中、术后)给药进行肺保护；可应用于婴幼儿、老年人、成人等不同年龄阶段人群；在多学科手术的围手术期进行肺保护。本文对沐舒坦围手术期肺保护机制及应用方法系统、全面进行了综述，以指导应用。

关键词：沐舒坦；围手术期；肺保护

沐舒坦化学名称为盐酸氨溴索，是一种对肺组织有高亲活性的黏痰溶解药。因其具有药理作用机制多样、给药途径多、安全性高、疗效显著等优点，被广泛用于治疗各年龄段患者呼吸系统疾病的治疗，尤其近年用于围手术期肺功能保护效果显著。现就沐舒坦肺功能保护的作用机制及应用策略综述如下。

1沐舒坦用于围手术期肺功能保护的作用机制

沐舒坦的药理作用机制全面，主要有5个方面：①围手术期患者由于活动减少、卧床、手术创伤等多种因素造成痰液分泌增多、痰液粘稠，沐舒坦可分解气道黏液蛋白多糖，并部分恢复气道黏膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/黏液比值，从而改变痰液流变学，降低黏痰对气道壁的黏附，有利于患者术后排痰；②术中气管插管及开胸手术对气道、肺组织的牵拉造成一定损伤，破坏了呼吸道的排痰功能，沐舒坦可促进纤毛上皮再生和纤毛正常功能修复，加速黏膜纤毛运动，恢复呼吸道的自净机制；③沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌肺泡表面活性物质，协助无纤毛区痰液的运送，对于开胸手术造成的肺泡萎陷和肺不张有促进恢复的作用；④各种手术都可引起机体免疫反应，沐舒坦可抗氧化，清除自由基，抑制组胺、白细胞三烯C4(LTC4)、IL- 4、IL- 13等炎性递质的释放，抑制白细胞及巨噬细胞释放细胞因子，减轻手术造成的肺损伤；⑤沐舒坦具有协同抗生素的作用，使药物肺组织/血浆浓度比值上升，减少围手术期肺感染的发生机会[1，2]。因此，沐舒坦对围手术期患者的肺功能有多方面的保护作用。常规使用沐舒坦可有效减少手术引起的肺部并发症，防止呼吸功能衰竭、低氧血症等引起的一系列问题，降低围手术期风险，使患者受益。

2沐舒坦的给药途径及适用患者年龄

2.1给药途径沐舒坦常用的给药途径为雾化吸入和静滴。金艳等[3]观察了沐舒坦不同给药途径对体外循环(CPB)心脏手术患者肺保护效果的差异，将148例患者分为对照组、静滴组、雾化组、静滴与雾化联合组，发现联合组效果最好，提示沐舒坦经过静滴、雾化联合给药对行CPB的患者术后呼吸功能有较好的保护作用，是最佳给药方式。沐舒坦需要大剂量给药时可通过高浓度原液静脉持续泵入。夏文超等[4]就不同剂量沐舒坦静脉泵入对肺癌患者术后肺保护的效果进行研究，发现大剂量组(990 mg/d)术后第5天中性粒细胞绝对值、TNF-α及C反应蛋白水平均低于小剂量组(300 mg/d)，表明大剂量沐舒坦对肺癌术后患者肺保护功能优于小剂量应用，可较快减轻肺部炎症反应。有气管插管的患者，可予以气管内滴药。谭丽萍等[5]采用沐舒坦、爱喘乐加生理盐水持续气道内滴注，对颅脑损伤行气管切开术的患者施行肺保护，较传统方法(庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理盐水滴注)湿化程度更好，并减少了气道并发症。

2.2适用患者年龄沐舒坦可适用于各年龄段的患者。袁力勇等[6]对40例平均年龄 12.5个月(1～18 个月)的患儿在围手术期使用沐舒坦行肺功能保护，发现沐舒坦可显著改善全麻手术后婴幼儿呼吸道痰液的黏稠度，增加气道分泌物排出，术后呼吸道不良反应较轻。有学者[7]对年龄>65岁行开胸手术的患者术后早期采用沐舒坦静注加雾化吸入，证实沐舒坦能安全、有效地辅助开胸手术老年患者呼吸道的管理，减少术后并发症的发生。

3沐舒坦的用药剂量及给药时机

3.1用药剂量小剂量[0.5～2.0 mg/(kg·d)]沐舒坦有稀释痰液作用，大剂量[>5 mg/(kg·d)]则能发挥舒张支气管及抑制炎性因子表达的作用[8]。研究发现大剂量应用沐舒坦可促进肺泡Ⅱ型细胞合成分泌表面活性物质，清除氧自由基，减少炎性介质释放，发挥抗氧化及抗炎作用[9]。姚前进等[10]研究发现，CPB中使用一般剂量的沐舒坦不具有肺保护作用，需一次使用4.5 mg/kg的中等剂量，且药物作用呈剂量依赖性。

3.2给药时机①术前给药：王俊义等[11]对老年胸部手术患者术前3 d应用沐舒坦15 mg、3次/d雾化吸入，改善了患者肺功能，使其更好地耐受开胸手术，且术后肺部并发症发生率下降；国外学者[12]研究证实，术前4～7 d每日静脉给予1 000 mg沐舒坦能减轻过度炎症反应引起的肺损伤。②术中给药：王荣胜等[13]在CPB手术中，对观察组采用在预充液中加入沐舒坦10 mg/kg的方法实施肺保护，对照组使用生理盐水，结果发现观察组血清IL-8及丙二醛(MDA)水平均低于对照组，呼吸指数(RI)及氧和指数(QI)显著改善，证实沐舒坦在CPB中使用有抑制全身炎症反应(SIR)、减轻组织损伤及避免肺功能损害的作用。③术后给药：纪勇等[14]对胸部手术患者手术当日起至术后3 d应用沐舒坦600 mg/d，有效减少了肺部并发症。

4沐舒坦在多学科围手术期的应用

4.1小儿外科汪力等[15]选取行心脏直视手术的先天性心脏病(CHD)患儿170 例，分为对照组和沐舒坦组各85例，发现沐舒坦组肺部感染率及肺不张发生率更低，术后呼吸机辅助时间及ICU监护时间更短，CPB结束、手术结束、术后6 h及术后24 h氧合指数较高，肺静态顺应性变化程度明显，认为沐舒坦可有效改善CHD患儿CPB术后肺功能，减少肺部并发症，缩短辅助通气及监护时间。

4.2神经外科刘康峰等[16]将42例重型颅脑损伤气管切开术后患者分为联合治疗组(沐舒坦静注+纤支镜下肺灌洗)和对照组(纤支镜下肺灌洗)，联合治疗组患者气管切开术后第5、7天支气管肺灌洗液中白细胞数明显降低，多形核细胞数在第3、5、7天明显降低，且均低于对照组；联合治疗组患者气管切开术后1个月肺部感染例数、感染控制时间及拔除气管套管例数均少于对照组，证实沐舒坦静注联合纤支镜下肺灌洗可减轻重型颅脑损伤气管切开术后患者早期气道炎症反应，肺部感染防治及气道恢复效果优于单纯肺灌洗。

4.3乳腺甲状腺科甲状腺手术由于使用气管插管，患者咽喉部的防御机制受到损害，定植于咽喉部的细菌易随气管插管进入下呼吸道，又由于甲状腺位置特殊，咳嗽咳痰时易加重伤口疼痛，患者术后易出现咽痛、咽部不适、痰多黏稠不易咳出等症状。有学者[17]在甲状腺术后给予沐舒坦氧驱动雾化吸入治疗，明显减轻了甲状腺术后咳嗽、咳痰症状，且雾化过程舒适，操作方便，易被患者接受。

4.4骨科骨科疾病患者往往需长时间卧床，可引起坠积性肺炎；特别是高位颈椎损伤患者，不但四肢瘫痪，还常因呼吸肌无力导致呼吸衰竭、咳痰无力、痰液堵塞，严重者会引起肺内感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，因而术后往往需要较长时间以呼吸机支持为主的综合治疗措施。栾婷等[18]认为，大剂量(20 mg/kg)沐舒坦对颈椎损伤术后患者稀释痰液、改善呼吸、协助治疗肺内感染的效果优于小剂量(1 mg/kg)应用，且暂未发现沐舒坦药物不良反应的确切临床证据。

4.5心外科何二宁等[19]将浅低温不停跳心脏瓣膜置换术患者，随机分为干预组(沐舒坦)和对照组(生理盐水)，干预组分别于转机前、转机中30 min、停机时应用沐舒坦150 mg静注，对照组注射同等剂量生理盐水，发现两组CPB期间TNF-α、IL-8、血栓素(TXB2)、前列环素(6-keto-PGF1)与CPB前相比均有不同程度升高，且干预组TNF-α、TXB2水平、呼吸指数(RI)低于对照组。TXB2为CPB过程中检测肺保护效果的敏感指标，心脏不停跳二尖瓣置换术中应用沐舒坦可减少TXB2释放，抑制TNF-α生成，减轻CPB所致的炎症反应，具有较佳的肺保护效果。

4.6普外科有学者[20]研究证实术前使用沐舒坦可改善老年上腹部手术患者术后肺通气并促进排痰。雷联会等[21]将肝移植术后出现急性肺损伤的患者分为常规治疗组与沐舒坦组，以同期15例非肺损伤肝移植患者作为对照组，沐舒坦组用15 mg/kg沐舒坦持续静脉内泵入，共用7 d，结果发现沐舒坦组血气指标较常规治疗组明显改善，炎性因子水平下降更明显，抗炎因子IL-10水平增高[22]，证实大剂量沐舒坦能促进肝移植术后急性肺损伤的恢复，其机制可能与调节促炎/抗炎因子的平衡有关。

此外，多项研究[23～27]表明，在耳鼻喉科、胸外科、妇产科手术也有较好的应用效果。

5淋舒坦的用药注意事项及不良反应

沐舒坦围手术期应用非常安全，耐受性较好，偶有轻微的上部胃肠道不良反应，偶尔出现恶心、呕吐，减少剂量或输液速度后症状即可缓解。极少出现过敏反应，主要为皮疹，停药后症状可消失。

综上所述，沐舒坦肺保护机制多样，适用年龄宽泛，临床应用安全，效果显著，可用于多学科围手术期肺功能保护方案中，该药可术前、术中、术后全程用药，静脉与雾化联合用药，对于有肺功能损伤高危因素者建议大剂量给药，以缩短治疗时间、降低并发症发生率和患者病死率。

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(收稿日期：2014-11-28)

通信作者：赵辉

中图分类号：R619.9

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)02-0102-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.041