右美托咪定复合小剂量芬太尼在监测麻醉下经皮椎体成形术中的应用

胡志成, 凌建忠, 黄玉, 刘号, 张小琴

(江苏省扬州市中医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225009)

关键词:右美托咪定; 芬太尼; 监测麻醉; 经皮椎体成形术

右美托咪定(Dex)是一种新型的高选择性α2AR激动剂，其主要作用包括镇静、镇痛、抗焦虑、以及抑制交感神经兴奋，同时还具有易唤醒和无呼吸抑制[1]。由于Dex的这些特性使其成为监测麻醉用药的理想选择。本研究探讨右美托咪定复合小剂量芬太尼用于监测麻醉下PVP中镇静镇痛的安全性和有效性，现报告如下。

1资料与方法

选择本院椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术患者115例，年龄61～88岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍。排除标准：有意识障碍、窦性心动过缓(HR<55 次/min)、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、糖尿病合并严重并发症、凝血功能障碍等。所有手术患者或家属均签署知情同意书。

所有患者不予术前用药，入室常规行无创动脉血压(NIBP)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)等监测，建立上肢的静脉通道，鼻导管吸氧，氧流量2～3 L/min。把右美托咪定(规格200 μg/2 mL，江苏恒瑞医药)2 mL用生理盐水稀释成50 mL配置成浓度为4 μg/mL的溶液，采用静脉输液泵给药，负荷剂量为0.5～1.0 μg/kg, 10 min泵完，然后以0.3～0.7 μg/(kg·h)维持至手术结束。所有患者手术体位均是俯卧位。手术开始前以1.0%的利多卡因在切口部位行局部浸润麻醉，总量不超过40 mL。在导针进行椎体内穿刺时，静脉缓缓推注芬太尼50 μg，术中备用麻黄碱、阿托品、多巴胺等血管活性药物。补液为林格氏液，速度8～10 mL/(kg·h)。

常规监测NIBP、ECG、SpO2、RR。观察术中意识、呼吸抑制、低血压、心动过缓、脊髓和神经的压迫、肺栓塞等并发症发生情况。记录心动过缓、低血压的发生情况(HR<50 次/min定义为心动过缓，血压低于基础值30%或SBP<90 mmHg定义为低血压)，呼吸抑制及手术过程中患者的合作程度以及疼痛VAS评分(0～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛, 8～10分为重度疼痛)。根据记录的情况来评估患者对使用右美托咪定复合少量芬太尼镇静镇痛的满意度：4为非常满意、3为基本满意、2为轻度满意、1为不满意。

2结果

在MAC下，所有患者的手术均顺利完成，监测记录的MAP和HR明显低于术前，其中有1例出现低血压、2例出现心动过缓，通过降低Dex的输注速度和静脉使用麻黄碱10 mg、阿托品0.5 mg后均恢复正常，其他均处在临床允许的范围之内，未经过特殊处理。在鼻导管吸氧情况下, RR和SpO2较之前变化不大，均未出现呼吸抑制，患者在术中可以唤醒，能安静合作及听从指令。在导针进行椎体内穿刺时，静脉推注芬太尼50 μg, 加强了右美托咪啶的镇痛作用，减轻了导针进行椎体内穿刺以及骨水泥注入时引发的疼痛感，患者反应基本为轻微疼痛。无明显麻醉并发症，手术时间平均为0.5 h。术后满意度得分达到(3.1±0.3)。满意度良好。

3讨论

右美托咪定是一种新型的高选择性α2AR激动剂，与α2、α1肾上腺素能受体(AR)结合的比例为1 620∶1[2], 其分布半衰期大约6 min，消除半衰期大约2 h。其镇静、镇痛及抗交感兴奋效应则是通过作用于中枢神经系统的突触前后膜α2受体，抑制交感神经活性及应急反应引起的去甲肾上腺素的释放，降低血浆儿茶酚氨水平，最终导致血压及心率的下降[3]。DEx的不良反应主要表现为低血压和心动过缓。若老年患者存在心血管疾病尤其是窦房结病变或迷走神经兴奋时更容易产生低血压、心动过缓。本研究中就有1例出现低血压，2例出现心动过缓，可能就与此有关，不过都在经过积极处理后恢复正常，故对体质虚弱及存在心血管系统并发症的老年患者应根据临床监测情况来降低使用剂量以策安全。

DEx还具有易唤醒作用，主要是通过消除蓝斑对基底前脑GABA的抑制作用诱导睡眠。其所诱导的睡眠与自然睡眠相似，深度保持在可被唤醒状态[4]。另外，DEx最大的优势是对呼吸的抑制作用极弱，仅有轻度的潮气量下降而仍能保持呼吸频率不变，甚至在应用推荐剂量10倍的情况下也能保持安全通气[5]。右美托咪定的这些特性使其成为监测麻醉用药的理想选择。故此，2008年被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于操作镇静[6]。现在Dex在清醒气管插管、围术期、ICU、神经外科、烧伤科中都得到广泛的应用。杨智斌等[7]研究了Dex在大面积烧伤换药中的应用，证实Dex也是安全有效的。

临床中右美托咪定主要是通过缓慢静脉注射使用的。有研究[8]证实，右美托咪定对血流动力学的影响受给药剂量和给药速度的影响，大剂量快速输注首先可引起短暂的BP升高和HR减慢，随后因中枢性抗交感作用和增加迷走经活性作用使BP降低和HR减慢。因此禁忌静脉快速给药。本研究显示，在给予负荷剂量0.5～1.0 μg/kg右美托咪定时未观察到明显的一过性血压增高和心率减慢现象，考虑是采用小剂量缓慢给药的缘故。而李彦文等[9]研究也认为，Dex在0.5～1.5 μg/kg内，都有镇静、降压、降心率作用，但随剂量增大，其临床效应强度无明显差异，只是恢复时间延长。故在临床使用中宜掌握好Dex的最低有效量。

Dex在与局麻药联合使用时，既可以缩短局麻药的起效时间，又能够延长局麻药的作用时间，减少局麻药的用量，改善手术后的镇痛[10]。国外已有多项研究[11]表明，右美托咪定与局麻药合用可改善椎管内麻醉及外周神经阻滞效果。这也为临床研究提供了相关的理论依据。本研究结果显示，在行PVP手术中应用右美托咪定有助于患者的血流动力学稳定，降低了心脏的做功及心肌的耗氧，MAP和HR明显降低，但依然在临床允许范围之内，并且未发生任何明显的麻醉并发症，这与尹加林等[12]研究结果是一致的。

参考文献

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[12]尹加林, 张勇, 吕云落, 等. 右美托咪定用于老年患者经皮椎体后凸成形术的镇痛效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(4): 353.

通信作者:凌建忠, E-mail: doctorlingjz@163.com

收稿日期:2015-05-06

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-135-02

DOI:10.7619/jcmp.201519049