栾鑫源，秦鸣放，吴瑜，王震宇

(1天津医科大学，天津300070;2天津市南开医院)

急性胆源性胰腺炎(ABP)是由胆道系统疾病所引起的急性胰腺炎［1］。D-二聚体水平升高反映胰腺病变时微循环发生障碍。清胰汤具有清热解毒、通里攻下、理气止痛、活血化瘀的功效。研究表明，清胰汤或以清胰汤为基础方可提高ABP的疗效及治愈率［2，3］。本研究观察清胰汤对 ABP患者血浆D-二聚体水平的影响，探讨其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月～2014年8月天津市南开医院微创外科中心收治的ABP患者80例，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》［4］中ABP的诊断标准:有急性胰腺炎的临床表现，存在不同程度腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、黄疸等症状及体征;血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上;血清胆红素和ALT水平升高1倍以上;B超、CT、胰胆管造影等检查证实存在胆管扩张，胆管直径≥1.0 cm，同时伴有胆总管结石;不存在引起转氨酶和血清胆红素升高的其他系统疾病。排除标准:急性重型胰腺炎伴有多脏器功能衰竭需要呼吸机等治疗的患者;合并循环系统、消化系统、泌尿系统等严重原发性疾病的患者;依从性差，或精神异常不能进行正常交流的患者，或因个人原因不愿或不能口服中药的患者;具有其他凝血功能障碍性疾病的患者。根据随机数字表法分为观察组、对照组各40例，观察组男19例、女21例，年龄42～89(67.1±13.2)岁;临床表现为腹痛40例、发热36例、黄疸37例、恶心呕吐36例。对照组男 12例、女 28例，年龄 46～86(68.1±10.9)岁，临床表现为腹痛40例、发热38例、黄疸35例、恶心呕吐39例。两组性别、年龄、临床表现比较差异无统计学意义。患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗及检测方法 两组入院后积极予胃肠减压、抗炎抑酸补液、维持水与电解质平衡、解痉止痛、抑制胰酶分泌等对症治疗，并嘱患者禁饮水，入院72 h内行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)。观察组除以上治疗外给予清胰汤治疗，ERCP术后第1天开始上午9:00及下午3:00经胃管注入清胰汤［组成:柴胡 15 g、黄芩 10 g、胡黄连 10 g、木香 10 g、延胡索10 g、白芍 10 g、生大黄(后下)15 g、芒硝(冲服)10 g，加水 2 000 mL，中火慢煎至 600 mL］，100 mL，注入后夹闭胃管1 h;下午5:00采用清胰汤400 mL保留灌肠，每次5～10 min。连续治疗直至患者淀粉酶降至正常、肠道功能恢复。分别于术前及术后第1、4、7天晨空腹抽取两组肘静脉血5 mL，采用ELISA法检测血浆D-二聚体水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术前及术后第1、4、7天血浆D-二聚体水平分别为(3.43±1.21)、(2.94±1.07)、(1.15±0.36)、(0.49±0.26)mg/L，对照组分别为(3.26 ±1.05)、(2.86 ±0.9)、(1.74 ±0.58)、(0.89 ±0.37)mg/L;术前两组血浆D-二聚体水平均高于正常值上限(0.55 mg/L);术前及术后第1天两组血浆D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P均＞0.05);术后第4、7天，两组血浆D-二聚体水平较术前降低(P均＜0.05)，且观察组降低更明显(P均＜0.05)。

3 讨论

近年来研究表明，急性胰腺炎的发病是由诸多综合因素共同作用导致，如胰酶异常激活、肠道菌群紊乱、黏膜屏障损伤等［5］。在急性胰腺炎发生时，患者体内巨噬细胞等炎性细胞异常激活，产生并释放多种细胞因子及炎症因子，血管内皮细胞受损，出现炎症细胞因子引起的瀑布样级联放大效应，从而导致机体出现全身炎症反应，进一步损伤胰腺等重要脏器，甚至导致多系统器官衰竭。在此过程中，凝血、纤溶系统也被过度激活，血小板异常凝聚，导致急性胰腺炎患者血液处于高凝状态，出现凝血功能紊乱，最终导致微循环血栓形成［6］。

ABP是急性胰腺炎的一种常见类型，其患者凝血、纤溶系统紊乱后，纤维蛋白原在体内经过一系列细胞因子的作用转化，形成D-二聚体交联纤维蛋白［7］，而D-二聚体是交联纤维蛋白的一种特异性降解产物，其血浆水平升高可反映体内存在凝血及纤溶系统过度激活，重型胰腺炎患者则可能进展为弥散性血管内凝血。另外，血浆内D-二聚体水平升高，还能诱导某些细胞因子(如IL-6、IL-1)的合成释放，进而加剧胰腺微循环障碍，导致病情恶化。血浆D-二聚体水平可作为评价ABP疗效及预后的一项指标。

研究表明，清胰汤能有效改善ABP患者全身状况［8，9］。现代药理研究发现，清胰汤中大黄、黄芩、芒硝等药物均能一定程度抑制炎症因子(如IL-6、IL-1)的分泌［10］，从而减少对内皮细胞的刺激，抑制体内凝血、纤溶系统的激活，减少血栓形成。延胡索含有的延胡索乙素，能够抑制动静脉血栓的形成，从而发挥抗凝作用［11］;木香水煎剂体外应用可增强纤维蛋白的溶解，而且木香挥发油、去氢木香内酯和木香烃内酯能够抑制 ADP诱导的血小板聚集。以上药物可反应性降低血浆D-二聚体水平，从而改善ABP患者机体微循环障碍、减轻炎症反应。本研究中ABP患者治疗前D-二聚体血浆水平均高于正常值上限，且两组间比较差异无统计学意义;治疗后两组血浆D-二聚体水平均有所下降，但观察组较对照组下降明显，且从术后第4天开始，两组血浆D-二聚体水平比较差异有统计学意义。因此，清胰汤可降低ABP患者血浆D-二聚体水平，从而改善机体微循环障碍。

［1］张诚，杨玉龙，林美举，等.急性胆源性胰腺炎诊治的几点思考［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24(2):169-172.

［2］王海博，李忠廉，张西波.清胰汤合柴胡陷胸汤治疗胆源性胰腺炎疗效观察［J］.山东中医杂志，2014，33(11):883-884.

［3］杨海霞.复方清胰汤治疗急性胆源性胰腺炎疗效观察［J］.亚太传统医药，2013，9(12):203-204.

［4］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)［J］.中华消化杂志，2004，24(3):62-64.

［5］王育平.奥曲肽对重症急性胰腺炎患者的临床疗效及D-二聚体的影响［J］.中国现代医生，2011，49(23):90-91.

［6］王淑君，陈由达，岑光力，等.乌司他丁对重症急性胰腺炎患者血浆 D-二聚体的影响［J］.现代实用医学，2010，22(1):42-43.

［7］杨远征，陈勉，林尤冠，等.奥曲肽对重症急性胰腺炎患者血浆中D-二聚体及 VEGF的影响［J］.海南医学院学报，2012，18(9):1253-1255.

［8］巩阳，朱红，陆宇平，等.中药联合内镜介入治疗急性胆源性胰腺炎的临床观察［J］.世界中西医结合杂志，2014，9(6):611-613.

［9］刘博，王玉梅，温桂海，等.中西医联合治疗急性胆源性胰腺炎肝胆湿热证临床疗效分析［J］.检验医学与临床，2014，11(17):2368-2370.

［10］朱剑峰.清胰汤治疗急性重症胰腺炎临床观察［J］.中国中医急症，2014，23(5):977-978.

［11］杨娟，张莉蓉.延胡索乙素抗大鼠血栓作用研究［J］.药学与临床研究，2012，20(5):399-401.