田锋，刘春新，朱瑞罡，王强，周朝君，姜曙祥(石河子大学医学院第三附属医院，新疆石河子832000)

跨踝带关节外固定架结合微创复位治疗闭合Pilon骨折疗效观察

田锋，刘春新，朱瑞罡，王强，周朝君，姜曙祥
(石河子大学医学院第三附属医院，新疆石河子832000)

Pilon骨折是发生于胫骨远端、累及干骺端及关节面的特殊骨折类型，多为高能量损伤所致，软组织损伤严重，治疗时需同时兼顾骨折与软组织，治疗难度大［1］。2010年1月～2012年12月，我们采用跨踝带关节外固定架结合微创复位治疗闭合Pilon骨折患者38例，取得较满意的疗效。

临床资料:选择高能量损伤导致的闭合性Pilon骨折患者38例，男26例、女12例，年龄26～48岁、平均32.6岁。致伤原因为高处坠落16例、车祸22例。软组织损伤严重，均未合并神经血管损伤及骨筋膜室综合征。AO分型: C1型12例，C2型18例，C3型8例。

治疗方法:入院后行踝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建，确定主骨块的移位情况及冲床死骨的面积大小，制定具体的复位及固定方案。待局部皮纹征出现，水泡干燥、上皮化后，择期行跨踝带关节外固定架结合微创复位术。腰硬联合麻醉，患者平卧，安装跨踝带关节外固定架，在导向器的辅助下先定位足内侧远端进钉点，一个位于距骨颈，另一个位于跟骨，定位时保证导向器环同距骨顶部的曲线相吻合。C臂透视确认位置后，局部点状切开置入远端、近端各2枚Schanz螺纹钉。调整外固定架，拧紧各关节，恢复力线，纠正旋转移位，调节延长杆，撑开外固定架，利用周围韧带的张力复位骨折，根据复位情况，局部有限切开，利用点式复位钳、克氏针撬拨复位主骨块，于缺损部位选择自体髂骨或同种异体骨植骨，打压填实，克氏针或者螺钉固定。术后第2天开始行患肢功能锻炼，3～5 d切口渗出明显减少后开始锻炼膝关节功能。术后1个月松开外固定架踝关节，开始活动踝关节，3个月后开始部分负重，至X线确定骨折愈合后拆除外固定架，逐渐过渡至完全负重。术后随访6～24个月，行X线检查，按Baird-Jackson标准评估踝关节功能。

结果:术后切口一期愈合28例，2例皮瓣边缘出现水泡，予以抽吸，8例C3型骨折均植骨。骨折均愈合，平均愈合时间4.2个月。优20例、良8例、可4例、差4例，优良率为77.8%，评分差的4例均为C3型骨折。

讨论:临床上大部分Pilon骨折均为高能量损伤所致，软组织损伤严重，并发症多，慢性骨髓炎、远期创伤性关节炎的发生率高，患者病残率高。对闭合性骨折合并软组织损伤较轻者，可尽早行手术治疗;对软组织损伤严重，特别是皮肤软组织挫伤严重、皮肤张力高、出现血性水泡者，必须延期手术，待局部皮纹征出现、水泡干燥、上皮化后再行手术治疗，手术时间不超过2周为宜［2，3］。

Pilon骨折手术治疗中应注意兼顾骨折与软组织，谨慎处理软组织，骨折尽量间接复位，减少软组织剥离，关节面应尽量解剖复位，干骺端对位要恢复肢体长度及力线，避免旋转及成角，对骨质缺损部位应采用植骨支撑，术后应尽早开始功能锻炼。目前对于高能量损伤Pilon骨折倾向于选择分期手术，入院后急诊行跟骨牵引或者外固定架临时固定，待软组织条件允许后行最终固定。采用有限切开拉力螺钉内固定结合外固定架固定时，外固定架可以选择跨踝外固定架或者踝关节近端外固定架，以允许踝关节尽早活动，远期效果好。本组患者采用上述方法治疗后，骨折均愈合，优良率为77.8%，疗效较满意。因此认为，跨踝带关节外固定架结合微创复位是治疗闭合Pilon骨折的较好方法。

参考文献:

［1］唐佩福，王岩，赵喆，等.骨折手术学［M］.人民军医出版社，2013: 578-598.

［2］顾文奇，施忠民.Pilon骨折的治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(3) : 877-879.

［3］曾宪铁，庞贵根，马宝通，等.重度开放性Pilon骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，2010，30(12) :1192-1196.(收稿日期: 2014-12-09)

通信作者:姜曙祥

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.042