闫志平

（山东省平邑县中医医院心病科，山东 平邑 273399）

老中医经验

程运友治疗病毒性心肌炎经验

闫志平

（山东省平邑县中医医院心病科，山东 平邑 273399）

程运友主任医师从医近40载，主要从事心血管疾病的临床与研究。为山东省5级中医药传承项目第1批指导老师，现将程老师对病毒性心肌炎的治疗经验整理报道如下。

1 病因病机的认识

病毒性心肌炎系心肌中有局限或弥漫性的急性、亚急性或慢性病变，以柯萨奇B病毒感染最多见，轻者可几无症状，重者可突发猝死或演变成扩张性心肌病。本病在中医属“心痹”、“心悸”、“怔忡”范畴，危重者可归之于“心衰病”、“厥脱”范畴。

本病是因于外感诱发的内伤疾病。外因为心邪病毒（简称“邪毒”），此为六淫时邪，均具有从外感受、四季皆可发病、有表证等相同处，但邪毒还有侵心性、易耗气伤阴（血）、深伏不易骤除、反复缠绵等特点。内因为正气虚弱、心气不足，其形成与体质有关，但多数起于劳累诱因，所谓“劳则气耗”。病机为心气虚弱，肺卫功能失调，时邪病毒乘袭，心脏御敌之力削弱，邪毒得以入血循脉、客留舍心，心脏之气不得其正而发病，其中心气虚弱为关键因素。心气虚弱，日久伤阴，可致气阴两虚；心气虚弱，运血无力，可致瘀血阻滞；心病及脾，一则气血生化乏源，而致心脾气血两虚；一则脾病失健，水湿不化，痰湿内生；若心虚及肺，卫外失固，可反复感受外邪，致使病情反复发作，迁延难愈；若心虚及肾，命门火衰，不能制水，水邪泛滥肌肤则水肿，凌心射肺则见喘逆危证；若心阳暴脱则可致命猝死。心气虚是影响本病发生、发展、转归、预后的基本病理。

2 分期辨治

急性期（病程3个月内）。以清热解毒、凉血活血为主。热毒侵心是本期的关键，故治疗以清热解毒、凉血活血为主。注重祛邪，益气养阴贯穿始终，以清热利湿化痰，活血化瘀解毒为早期的基本治疗思路，紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病机关键辨证施治，消除病邪，保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等，常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、法半夏等，常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。针对发病之本，益气养阴贯穿始终，即使在本病早期，邪气较盛，用药亦不忘顾护心脏，临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。

恢复期（病程3个月～1年）。以益气养阴、活血化瘀为主。病毒性心肌炎恢复期温热毒邪犯心，损伤心气，烧灼心阴而多表现为气阴两伤、瘀血阻滞。治宜益气养阴、活血化瘀，药用黄芪、麦冬、丹参、赤芍、川芎、红花、当归、葛根、枳壳、郁金、炒麦芽等。重视调理肺、脾。在早期常出现肺脏功能失调，肺心同病。故邪实为主时，以宣肺、降气、清热、化痰为调理肺脏之法。若肺气不足，卫外不固时，以益气固表为补肺之法，同时在本次疾病痊愈后，再坚持服用1周的中药以固表护肺，常以玉屏风散加减治疗。脾为心之子，子病及母，影响心的功能，调理脾胃是提高疗效的途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治，如脾阳虚弱治宜补中燥湿，胃阳不足则宜温胃振阳，脾阴虚则着重养营和血，胃阴不足则偏重养阴清热，才能使脾胃生机蓬勃，化源充足，心有所养。

慢性期（病程在1年以上）。以益气养阴或温阳益气为主，佐以活血化瘀、养心安神，临证时辨证加减。气虚血瘀治宜益气活血通络，予生脉饮合血府逐瘀汤加减（人参、麦冬、丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、桂枝、郁金、炒麦芽等）阴虚内热治宜养阴清热，予补心汤加减（生地黄、玄参、丹参、天门冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁、当归、茯苓等）气虚加太子参、黄芪，火旺可加黄连、竹叶。心阳不振治宜温阳益气，予参附汤加味（人参、制附子、桂枝、甘草、白术、干姜、补骨脂、仙茅、淫羊藿等）。

3 活血化瘀贯穿始终

温热毒邪既伤心体又伤心用，致心气不足，血行鼓动无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，又是致病、加重病情的重要因素。瘀血存在于病毒性心肌炎发生发展的全过程，活血化瘀应贯穿于本病的治疗始终。程老师通过多年大量的临床观察，认为活血化瘀药对病毒性心肌炎所致心脏扩大有回缩功效，并且有显著改善左心功能的作用。

4 佐用祛风药物

病毒性心肌炎患者多感风、寒、湿邪而发，在重视调护正气的同时，兼用祛风药：防风、独活、羌活、苍术等祛除体内余邪。意在借风药辛散走窜之性，使邪除有路可循。

5 结合药理学研究用药

在辨证论治的基础上，结合现代中药药理研究选择药物，在临床中常重用黄芪，对缩短病程，改善心肌损伤有着积极作用。黄芪常用量为30～60g，恢复期、后遗症期还可以用黄芪单味煎水长期服用。中药治疗快速性心律失常，常选用苦参、万年青、功劳叶、重楼、琥珀等；治疗缓慢型心律失常，慎用减缓心率的中药，如桑寄生、丹参、苦参等。而常选用甘松、红参、附片、桂枝、北五加皮、细辛、远志以及可以提高心率的中成药心宝丸等；根据心律失常的机制为心肌异位兴奋灶兴奋性增加，认为与“风胜则动”有一定联系，重视标本兼顾，心肝同治，在补养心脏方药中加入息风镇肝药如全蝎、白蒺藜、石决明、青龙齿等，经临床验证取得有一定的疗效。

6 病案举例

李某，男，19岁。因心慌，乏力20余天于2014年1月14日来诊。20天前因“感冒”致发烧，微恶风寒，咽痒，周身酸痛等，经服复方氨酚脘胺、感冒灵等药物后症状缓解，然又渐感心慌，胸闷不畅，气短乏力，时自汗出，但无咳嗽、胸痛、腹泻等症，居家未行特殊治疗，后症状渐加重来诊。患者病后食欲、睡眠差，二便尚调。既往体健，否认结核、肝炎等传染病史。体格检查：面色微黄，皮肤黏膜、浅表淋巴结正常。双肺呼吸音正常。心界无扩大，心率88次/min，闻及早搏，第1心音稍减弱，未闻及病理性杂音。腹部查体正常。双下肢无水肿。舌质淡苔薄白，脉虚弱而结。辅助检查血常规、肝肾功能正常。心肌酶谱CK385U/L，CK-MB37U。心电图示ST-T改变，频发室性早搏。初步诊断为心悸（心气虚弱证）。西医诊断为病毒性心肌炎，心律失常，频发室性早搏。治以补益心气，宁心定悸。予举元煎加减。党参20g，炙黄芪30g，炒白术15g，当归10g，丹参12g，桂枝6g，苦参15g，甘松10g，白芍10g，万年青15g，炙甘草10g，茯神15g，防风10g，大枣10g。7剂，每剂水煎2次共取汁400mL混匀，每服200mL，每日2次口服。并嘱注意休息，禁较重体力活动，避风寒，防外感。2014年1月22日二诊，服上方后，心悸减轻，自汗止，但仍感气短乏力，舌象如前，脉结偶现。心电图示偶发室性早搏。原方减防风、并将炙黄芪增至45g，并加太子参15g、黄精10g以增补益心气之力，继服7剂。2014年1月29日三诊，症状基本消失，舌脉如常，心电图示正常，查心肌酶正常，上方减桂枝、苦参、万年青，加麦冬10g以增养阴之功，继服10剂以善其后，随访未复发。

R249.7

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1004-2814（2015）07-0673-02

2015-03-09